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完整word版)SF-36生活质量调查表及计

分说明(修正)

SF-36生活质量调查表

编号：____姓名：____性别：____年龄：____管理类别：

____

1、您的健康状况如何？请用以下选项进行评估，权重依

次为5、4、3、2、1：

①非常好②很好③好④一般⑤差

2、与1年前相比，您觉得自己的健康状况如何？请用以

下选项进行评估，权重依次为5、4、3、2、1：

①比1年前好多了②比1年前好一些③跟1年前差不多

④比1年前差一些⑤比1年前差多了

3、以下这些问题与日常活动有关，请您思考一下，您的

健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？

1）重体力活动，如跑步、举重、参加剧烈运动等：

①限制很大②有些限制③毫无限制

2）适度的活动，如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做

简单体操等：

①限制很大②有些限制③毫无限制

3）手提日用品，如买菜、购物等：

①限制很大②有些限制③毫无限制

4）上几层楼梯：

①限制很大②有些限制③毫无限制

5）上一层楼梯：

①限制很大②有些限制③毫无限制

6）弯腰、屈膝、下蹲：

①限制很大②有些限制③毫无限制

7）步行1500米以上的路程：

①限制很大②有些限制③毫无限制

8）步行1000米的路程：

①限制很大②有些限制③毫无限制

9）步行100米的路程：

①限制很大②有些限制③毫无限制

10）自己洗澡、穿衣：

①限制很大②有些限制③毫无限制

4、在过去4个星期里，因为身体健康原因，您的工作和

日常活动是否出现以下问题？

1）减少了工作或其他活动时间：

①是②不是

2）本来想要做的事情只能完成一部分：

①是②不是

3）想要干的工作或活动种类受到限制：

①是②不是

4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努

力）：

①是②不是

5、在过去4个星期里，因为情绪原因（如压抑或忧虑），

您的工作和日常活动是否出现以下问题？

1）减少了工作或活动时间：

①是②不是

2）本来想要做的事情只能完成一部分：

①是②不是

3）干事情不如平时仔细：

①是②不是

6、在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度

上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？

①完全没有影响②有一点影响③中等影响④影响很大⑤

影响非常大

7、在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？

11、您认为自己的总体健康情况如何？

①非常好②比较好③一般般④比较差⑤非常差

权重或得分依次为6，5，4，3，2）。

8、在过去4个星期内，您的身体疼痛是否影响了您的工

作和家务？如果完全没有影响，则得6分；有一点影响则得

5.4分；中等影响则得4.2分；影响很大则得3.1分；影响非常

大则得2.2分；如果7无8无，则得分依次为6，4.75，3.5，

2.25，1.0.

9、以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对

每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？

1）您觉得生活充实：如果您觉得所有的时间都充实，则

得6分；大部分时间充实则得5分；比较多时间充实则得4分；

一部分时间充实则得3分；小部分时间充实则得2分；没有这

种感觉则得1分。

2）您是一个敏感的人：如果您觉得所有的时间都敏感，

则得1分；大部分时间敏感则得2分；比较多时间敏感则得3

分；一部分时间敏感则得4分；小部分时间敏感则得5分；没

有这种感觉则得6分。

3）您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来：如

果您觉得所有的时间都是这样，则得1分；大部分时间是这样

则得2分；比较多时间是这样则得3分；一部分时间是这样则

得4分；小部分时间是这样则得