水电解质酸碱平衡失调的诊治.ppt

病例3：男，56岁，全身烧伤85%/64%（总面积/三度）伴脓毒症。Na＋161mmol/L，Cl－123mmol/L，pH7.42，PCO24.16KPa，HCO3－20mmol/L。判断步骤如下：①根据pH7.42＞7.40，PCO24.16＜4.67，HCO3－20＜24，判断为原发性呼碱；②利用呼碱预计代偿公式计算HCO3－＝24－（40－4.16×7.5)×0.5±2.5＝17.1～22.1；③计算AG＝161－123－20＝18，＞16，示合并高AG代酸；因Na＋161＞145，故需计算校正Cl－＝123－（161－140）＋5＝106mmol/L，结果在正常范围内；④Cl－不变，应用高AG性TABD判断法，即潜在HCO3－＞呼碱代偿上限法，20＋(18－14)＝24mmol/L，潜在HCO3－24＞22.1，表示高AG代酸合并代碱。结论：呼碱＋高AG代酸＋代碱。第117页,共133页，星期六，2024年，5月四、酸碱失衡的处理第118页,共133页，星期六，2024年，5月(一）单纯性酸碱失衡的治疗代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒第119页,共133页，星期六，2024年，5月1代谢性酸中毒高AG性代酸:糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、乳酸酸中毒。高氯性代酸:HCO3-丢失、肾血管酸中毒ⅠⅡⅢⅣ、服用氯化铵后。首先在于处理原发病、扩容、纠正组织缺氧，其次如pH或HCO3-明显降低或症状较重才考虑补碱。补充碱量（mmol）=（正常HCO3--测定HCO3-）×体重（kg）×0.2补碱指标：pH7.2或HCO3-13mmol/L。第120页,共133页，星期六，2024年，5月2代谢性碱中毒盐水反应性代碱(尿氯小于10～15mmol/L，见于呕吐、胃减压、氯摄入减少)：给生理盐水（NaCl），严重时给稀盐酸或盐酸精氨酸（pH7.60)。盐水抵抗性代碱(尿氯大于20mmol/L，见于盐皮质激素分泌过多、循环血容量减低、肾功能障碍、严重的低血钾与纠酸时补碱过量)：给氯化钾，严重时给稀盐酸或盐酸精氨酸。补充酸量（mmol）=（测定HCO3--正常HCO3-）×体重（kg）×0.2第121页,共133页，星期六，2024年，5月3呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒（见于气道梗阻、呼吸中枢病变、药物所致者）:⑴清理呼吸道，保持呼吸通畅；⑵吸02；⑶适当应用呼吸兴奋剂；⑷避免用镇静剂；⑸血pH在7.20以下，可斟情给予碱性药物。慢性呼吸性酸中毒（见于阻塞性肺气肿、肺纤维化）:⑴纠正缺02与排出CO2，严重缺02时应用呼吸机；⑵应用呼吸兴奋剂；⑶若呼酸较重（pH7.1)，可考虑用THAM；⑷尽可能将痰排出，必要时气管插管或切开。第122页,共133页，星期六，2024年，5月4呼吸性碱中毒急性呼吸性碱中毒（见于严重创伤、烧伤、高热所致的通气过度）：⑴对因治疗；⑵可给予镇静剂；⑶增加死腔，可用面罩低流量吸氧。慢性呼吸性碱中毒（常见于持续性低氧血症，呼吸机使用不当）：⑴对因治疗；⑵吸入含有5％的C02的氧气。第123页,共133页，星期六，2024年，5月（二）双重性酸碱失衡的治疗类型：呼碱+代酸、呼碱+代碱、呼酸+代酸、呼酸+代碱、代酸+代碱。积极治疗原发病。首先恰当纠正原发性酸碱失衡，维持pH值在正常范围。检查有无医源性问题，如用利尿剂、不恰当的使用碱性药物等。第124页,共133页，星期六，2024年，5月（三）三重性酸碱失衡的治疗类型：呼碱+代酸+代碱（呼碱性TABD）、呼酸+代酸+代碱（呼酸性TABD）。重点治疗原发病。积极设法将三重酸碱失衡变为二重，再变为单纯性酸碱失衡。只有当pH7.50或pH7.10时，才考虑适当补充酸性和碱性药物。第125页,共133页，星期六，2024年，5月第四节体液代谢失调的防治原则第126页,共133页，星期六，2024年，5月（一）预防体液代谢和酸碱平衡失调常常是某一原发病的伴发现象或结果。应及时采取措施以预防这类失调的发生。1、补充每日需要量：一般可每日静脉滴注5～10%葡萄糖溶液约1500ml，5%葡萄糖盐水约500～700ml，10%KC130～40ml，补充每日需要的水和葡萄糖，以节约蛋白质分解代谢，避免过量脂肪燃烧时可能发生的酮症酸中毒。第127页,共133页，星期六，2024年，5月2、补充额外损失：对发热病人，一般按体温每升高1℃，从皮肤丧失低渗体液约3～5ml/Kg的标准增加补给量。中度出汗