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[医院名称]预防和控制医院感染管理制度

总则

为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，根据国家相关法律法规、卫生行业标准，结合本院实际情况，特制定本管理制度。本制度适用于医院全体医务人员、行政后勤人员、患者、陪护及其他在院活动相关人员，所有人员均需严格遵守，确保各项防控措施落地执行。

医院感染管理组织架构与职责

医院感染管理委员会

由医院领导、各临床科室主任、护士长、感染管理科负责人及重点部门骨干等组成。负责制定全院感染防控规划、方针，审议感染防控重大事项，监督制度执行；定期召开会议，协调多部门合作，对突发感染事件应急处置给予决策指导。

感染管理科

作为专职职能部门，具体负责拟定感染防控计划、制度并监督实施；开展日常监测，收集、分析感染数据，定期反馈预警；组织全员培训，指导科室消毒隔离、防护技术；参与新建改建项目卫生学评价；及时调查处理医院感染暴发事件，追踪整改效果。

临床科室医院感染管理小组

各科室主任为组长，护士长及高年资医护为组员。负责本科室感染防控日常工作，执行制度流程；监督医护人员无菌操作、手卫生；定期自查环境、器械消毒质量；组织本科室感染知识培训，及时上报疑似感染病例与隐患问题。

医院感染监测与报告

综合性监测

依托医院信息系统与人工填报结合，全方位收集住院患者医院感染发病率、感染部位、病原体分布等信息；每月统计分析全院及各科室感染数据，绘制趋势图，精准定位高感染风险科室、环节，为防控提供数据支撑。

目标性监测

聚焦重点科室（如ICU、手术室、供应室）、高危人群（新生儿、免疫低下患者）、关键环节（侵入性操作、抗菌药物使用）开展专项监测；监测耐药菌感染流行趋势，剖析危险因素，针对性调整防控策略，降低目标区域、人群感染率。

感染暴发监测与报告

科室一旦发现短时间内同类感染病例异常增多、病原体同源等疑似暴发迹象，需立即上报感染管理科；感染管理科接报2小时内现场核实，评估态势，确认为暴发后1小时内上报医院领导及上级卫生行政部门，同步启动应急预案，组织专家会诊、救治与流行病学调查。

消毒、隔离与防护措施

消毒管理

依消毒对象、病原体特性选配合适消毒剂、消毒方法。病房定期空气消毒，循环风紫外线、空气消毒机交替使用；物体表面、地面用含氯消毒剂擦拭；医疗器械严格遵循清洗-消毒-灭菌流程，耐高温高压器械首选压力蒸汽灭菌，不耐受器械采用低温等离子、环氧乙烷灭菌，确保消毒灭菌合格率100%。

隔离管理

实施标准预防为基础，结合接触、飞沫、空气传播三类隔离措施。确诊传染病患者及时转至专科病房或定点医院；疑似患者单间隔离，规范设置缓冲间，医护人员严格按防护级别穿脱防护用品，限制患者活动范围，做好标识警示，防止交叉感染。

职业防护

为医务人员配备充足合格防护用品；医护人员诊疗操作依暴露风险选戴口罩、手套、护目镜等；定期组织职业暴露防护培训，模拟演练；发生锐器伤、黏膜暴露等职业暴露事件，立即按流程处置，上报感染管理科，跟踪评估感染风险，必要时预防性用药。

抗菌药物合理使用管理

抗菌药物分级管理

依据安全性、疗效、细菌耐药性、价格因素，将抗菌药物分非限制、限制、特殊使用三级。各级医师依资质处方对应级别抗菌药物，严格把控使用指征；特殊使用级抗菌药物经感染科、药事会专家会诊同意后使用，杜绝越级、超范围用药。

抗菌药物使用监测与点评

信息系统实时监测抗菌药物使用率、使用强度、病原学送检率；每月组织专家点评处方、医嘱，对不合理用药公示通报，与绩效挂钩；定期总结耐药菌与抗菌药物关联数据，反馈临床调整用药方案，遏制耐药菌产生、传播。

人员培训与教育

新入职人员培训

新员工入职一周内接受医院感染防控专题培训，涵盖基础知识、制度流程、防护技能；考核合格方可上岗；实习、进修人员入科首日由科室感染管理小组强化培训科室专项防控要点，全程监督带教。

在职人员继续教育

定期组织全院感染防控知识培训，每年不少于[X]学时；形式含线上课程、线下讲座、操作演示；依岗位分层培训，临床侧重诊疗操作感染防控，后勤聚焦环境清洁消毒；每季度开展应急演练，提升全员应急处置能力。

监督、检查与奖惩

监督检查机制

感染管理科联合医务、护理、后勤等部门，月查与随机抽查结合，深入科室检查制度落实、消毒隔离、病历书写；现场反馈问题，下达整改通知，限期复查；重点检查高风险科室、反复问题科室，追踪整改闭环。

奖惩措施

设立医院感染防控专项奖励基金，奖励表现突出科室、个人；将感染防控纳入科室、个人绩效考核，对违规致感染隐患、暴发科室扣减绩效分数，责任人依规处罚；情节严重造成不良后果者，依相关法律法规追究法律责任。

附则

本制度由医院感染管理委员会负责解释、修订；如有与国家、地方新法规政策冲突之处，以国家、地方规定为准；自发布之日起生效实施，全院人员需严格