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肩袖损伤的诊断与治疗

肩袖损伤在中老年和肩关节创伤中比较常见,其发病率占肩关节疾患的17%一41%,肩袖损伤

是引起肩痛的一个重要原因。由于过去对其认识不足,加之缺乏有效的诊断手段,多笼统的诊断

为肩周炎,治疗效果欠佳。近年来由于影像学和关节镜技术的发展,促进了肩关节疾患的诊断和

治疗,大大提高了本病的准确诊断率和治疗成功率。

一、肩袖的构成

肩袖是覆盖于肩关节前、上、后方之肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌等肌腱组织的总称，

位于肩峰和三角肌下方，与关节囊紧密相连。肩袖的功能是上臂外展过程中使肱骨头向关节

盂方向拉近，维持肱骨头与关节盂的正常支点关节。肩袖损伤将减弱甚至丧失这一功能，严

重影响上肢外展功能。肩袖肌的作用以冈上肌最为重要,也最容易损伤。可以说肩袖肌有支持

和稳定肩肱关节、维持肩关节腔的密闭功能、保持滑液对关节软骨的营养的作用,如果肩袖破

损将继发骨性关节炎。

二、肩袖损伤的诊断

1.肩袖损伤的病因

目前认为肩袖损伤的病因主要有两个，一个是退变和外伤学说，一个是撞击学说。

（1）退变和外伤学说：

肩袖退变是全身各部位退变的一部分。过度磨损是造成肩袖损伤的一个主要因素，有人进行

肩袖血管造影发现,离冈上、冈下肌止点处均有明显的缺血表现,这些乏血管区是导致肩袖退变

和撕裂的内在因素。

（2）撞击学说：

该学说是由Neer提出,他认为的肩袖撕裂是由于肩峰下撞击所致,肪骨大结节、肩锁关节增生

肥大,骨赘形成、低位肩峰和肩峰前下方钩状畸形、肩袖肌腱的肥大以及异常的咏肩弓是发生

撞击征的主要病理因素。当肩关节外展上举时,肩袖受到肩峰和喙肩弓反复的、微小的撞击和

拉伸,肩峰前下方骨赘形成,使肩袖撞击发生充血水肿、变性乃至冈上肌腱断裂。

2.肩袖损伤的症状

肩关节疼痛是肩袖损伤的早期症状，最典型的疼痛是颈肩部的夜间疼和过顶位“”活动受限,当

患肢高举超过自己头顶时疼痛。肩关节疼痛多数发生在劳作后剧烈疼痛,体息后症状减轻。疼

痛以肩关节前方及三角肌区明显。搬运重物、肩部剧烈活动或创伤是本病常见诱发因素。其

次肩袖损伤还可有不同程度的肩关节无力和功能障碍，由于肩关节疼痛和病史较长,肩关节活

动受限,肩周肌肉出现不同程度的废用性萎缩,以冈上肌、冈下肌和三角肌萎缩明显。

图片来源：123RF

3.肩袖损伤的检查

(1)专科检查

a.肩关节活动度:检查患者肩关节的前屈范围、检查患者肩关节的外展范围、检查患者肩关节

的0度中立位外旋范围、检查患者肩关节的90度位外旋、内旋范围、检查患者大拇指能够伸

到自己身体背部的最高位置。

b.肌力检查：相应地检查肩关节外旋、外展、内旋的主动及被动肌力.

c.特殊检查：

(a)Jobesign：

在肩胛骨平面保持手臂内旋，抗阻力上举弱或疼痛为阳性表现，提示冈上肌损伤。

(b)Lagsign：

患者肩关节被动体侧外旋致最大角度，撤去外力无法维持此位置而迅速内旋为阳性表现，提

示冈下肌-小圆肌损伤。

(c)吹号征:

正常做吹号姿势需要一定程度的肩关节外旋，如果主动外旋肌力丧失需要外展肩关节以代偿，

则为阳性表现，提示冈下肌-小圆肌损伤。

(d)Lift-off试验：

患者手放于背侧并离开身体，撤去外力无法维持此位置贴向躯干为阳性表现，提示肩胛下肌

损伤。

(e)上臂坠落试验：

患者因上肢不能主动上举或疼痛、无力而不能持住患肢而坠落为阳性表现，提示冈上肌损伤。

(f)撞击征检查：

Neersign：患者在肩胛骨平面保持手臂内旋做肩关节上举过程中诱发疼痛，手臂外旋做肩关

节上举不能诱发疼痛或疼痛减轻为阳性表现。

Hawkinsign：患者肩关节前屈90度，屈肘90度，内旋肩关节诱发疼痛为阳性表现。

(2)影像学检查

a.x线检查虽对肩袖损伤无直接诊断意义，但可显示肩峰下和肩锁关节退变或骨赘形成,低位

肩峰或肩峰前下方钩状畸形以及胧骨头旋转或后脱位等情况,均提示有肩袖损伤可能,可进一

步行肩关节造影或检查。

b.超声诊断：超声诊断肩袖损伤的优点是无创伤性、可动态观察、可重复性及准确率高,能发

现冈上肌以外的其它肩袖肌腱的撕裂;能同时对脓二头肌长头键疾患作出诊断。目前超声诊断

主要用于较明显的撕裂伤,而对部分撕裂和小的全厚撕裂易出现假阳性或假阴性。

c.肩关节造影：肩关节腔造影作为一种对肩袖损伤的影像学诊断方法之一,特别是对全