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医嘱质量管理与检查标准
医嘱管理制度
一、医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
医嘱必须是医师在对患者进行诊查后方可下达，严禁在未对患者进行任何病情询问和诊查的情况下直接开具医嘱。
二、医嘱种类：
医嘱分为长期医嘱和临时医嘱，其中包括特殊情况下的口头医嘱。
1、长期医嘱:有效期大于24小时，医师开出停用医嘱后才失效。
2、临时医嘱:有效期在24小时之内、只执行一次，并且应在短时间内执行，有时必须立即执行的医嘱。
3、口头医嘱：一般情况下，医生不得使用口头医嘱，只有在病人病情紧急而急需进行即时处理和抢救、手术过程时才允许执业医师使用口头医嘱。
三、医嘱下达及执行资格：
医嘱下达必须是具备注册执业医师资格，并且在本院获得处方权的人员，执行医嘱必须是取得注册护士资格的护士，其他人员不得下达与执行医嘱。
四、医嘱书写要求:
1、每项医嘱应当只包含一个内容。
2、医师开具电子医嘱必须使用有本人电子签名认证的Key盘在计算机上执行，医嘱顺序、字体、格式应符合统一要求；特殊情况下需采取手写医嘱时，应使用蓝黑墨水或碳素墨水把医嘱记录在医嘱单上。
3、医师开具医嘱后，要复查一遍。医嘱一般不得涂改。如需更改或撤销时，长期医嘱应在相应栏目上注明停止时间，临时医嘱可按“作废”程序执行（手写临时医嘱需更改或撤销时，在医嘱内容上以红笔标注“取消”字样,并签全名），同时向护士交代清楚。
4、开具、执行和取消医嘱必须签署全名并注明时间，具体到分钟。
五、医嘱的开具和执行：
1、每日查房后医嘱一般在上班后2小时内开出，临时医嘱开出后应向护士交代清楚。新病人入院后，当天由负责接诊的医师根据病情30分钟内开出医嘱并向护士交代清楚。
2、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱。
3、医师要按照住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则开具膳食医嘱。
4、护士接医师下达的医嘱后，认真阅读及查对，按时执行医嘱。对医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误(包括学术语错误)、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与平常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问的模糊医嘱必须查清后方可执行，首先询问开具医嘱者，如果开具医嘱者不在或无法联系，则请示其上级医师。如遇抢救危重病人紧急情况下的模糊医嘱，护士立即与参加抢救的医师确认，无误后执行，抢救结束应做好相关记录。医嘱执行后，需认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时向医师反馈。
5．凡需下一班执行的临时医嘱，护士在交接班时要交代清楚。
6．特殊情况下医师下达的口头医嘱，护士必须复述一遍，执行前出示药品安瓿瓶，医师、护士双方共同确认药品后，护士开始执行医嘱，同时保留使用后的药品空安瓿瓶，若有其他医护人员在场，应尽可能在协助抢救等紧急处置工作的同时，记录下口头医嘱的内容和执行时间。紧急处置结束后6小时内，下达医嘱的医师和执行医嘱的护士要及时补记口头医嘱和执行情况，并签全名。
7．无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理，但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向医师报告。
六、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对方可执行。凡需下一班执行的临时医瞩，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。
附：医嘱相关管理流程图及表单
XX附属医院病历医嘱质量持续改进与检查标准
项目
序号
考核标准
结果
一、不规范医嘱
1
新生儿、婴幼儿未写明日、月龄以及体重
2
药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚
3
用法、用量使用”遵医嘱、”自用“等含糊不清字句
4
无临床诊断或临床诊断书写不全
5
开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定
二、不适宜医嘱
1
遴选药品不适宜
2
术前预防用抗菌药物给药时间未在0.5-1小时之内(万古霉素、氟喳诺酮等术前1-2小时给药)
3
手术时间3小时，或失血量1500ml,术中未追加抗菌药物
4
无明确依据，围术期页防用药时间超过48小时的
5
使用或更换抗菌药物无指征，无病原学依据，无相关病程记录以及用药疗程不适宜
6
联合应用抗菌药无依据
7
存在配伍禁忌，包括未按要求进行冲管的情况
8
存在不良反应或相互作用，包括未按说明书要求进行相关指标监测及用药分析
9
用药频次不适宜
10
单次用药剂量或日用药剂量不适宜
11
浴媒体积或药物浓度不适宜
12
给药速度或给药时间不适宜
13
给药途径不适宜
14
溶媒选择不适宜
15
特殊人群用量不适宜
16
治疗性使用抗菌药无感染诊断
七、质子泵抑制剂专项考核
无正当理由超说明书适应症用药且病程中无描述的
2
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