原创力文档- 1、本文档共10页，可阅读全部内容。
- 2、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 5、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 6、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 7、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 8、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多
附件1佛山市参保人员特殊情况就医审核表
医院名称住院号业务号
姓名个人编号性别年龄
XX号入院日期科室
□意外伤害□其他
参保类别□职工□居民□离休申请业务
□非即时结算
参保地□禅城区〔含市直〕□南海区□顺德区□三水区□高明区
参
意外事故：
保
人参保人于年月日时，在〔□家里、□单位、□上下班路上、□其他〕地址：市区镇〔街
填道〕，因
写
导致部位受伤，〔□有、□无〕报警处理，本次意外事故因原因，不办理工伤申报。
疾病原因住院：
参保人因〔疾病〕需住院治疗。
本人确认以上所述情况属实，如有不实，愿意承担有关责任。经办人签名：经
办人与参保人关系：
盖指模：__申请日期：
单单位意见：
位该员工反映的情况属实，由于原因，本次意外事故不作工伤申报。
填单位盖章：日期：
写
以下为申请意外伤害医疗费用结算填写以下为申请非即时结算填写
医院意见：非即时结算原因：
□系统原因□其他
盖章：日期：
医院医务科〔医保办〕意见：
驻院医管员填写住院病情摘要：
盖章：日期：
入院诊断：
驻院医管员意见：
调查员：
组长：日期：
经办人：组长：日期：
医院所在社保机构审核意见：参保人所在社保机构审核意见：
审核结果：□现场结算□申请零星报销审核结果：□零星报销
□不予核报□不予核报
审批人：盖章：日期：审批人：盖章：日期：
备注：1、若“驻院医管员填写住院病情摘要〞一栏需填写的内容较多，可以附件形式补充，需驻院医管员签名确认。
2、意外伤害地点在工作单位、时间为上下班时间，或涉及单位原因受伤的，须由参保人单位加具意见。
3、交通事故已报警的须提交交警部门相关证明材料；被他人所伤，须提供出事地公安部门证明，说明受伤原因。
附件2
.
佛山市医疗〔生育〕保险参保人员市外医疗机构就医申请表
姓名年龄
文档评论（0）