国家级艾滋病哨点监测问卷(2015)-Word版.docVIP

DUS调查问卷

健康调查问卷（Ⅰ）

A01监测地点 浙江省（自治区、直辖市）嘉兴市

强制戒毒所单位（监测对象具体征集单位）

A02哨点类型 DUS

A03哨点所在地行政区划国标码 330402

A04问卷编号 □□□（001—999）

A05调查日期 □□□□年□□月□□日

A06样本来源 ①强制戒毒所√②社区=3\*GB3③美沙酮门诊（尿检阳性者）

你好，我叫……，来自……。我们正在进行一项调查，目的是了解人们对一些健康问题的知识和行为状况。请放心，本次调查不记名，我们会对你的回答保密。我们希望你的回答是你个人的真实情况。调查大约会占用你10分钟时间，调查结束时我可以为你提供一些帮助（例如你可以咨询一些健康方面的问题，我会尽量解答）。希望你支持我们的工作。谢谢！

询问调查对象：请问你最近是否参加过此项调查？若回答“是”则结束此次访问。

B01性别 =1\*GB3①男 =2\*GB3②女

B02出生年 年

B03婚姻状况 =1\*GB3①未婚=2\*