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三级综合医院评审标准范本

说明为推进现代化医院管理，促进医疗机构加强自身建设，不断提高医疗质量，保证

医疗安全，改善医疗服务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，遵照医疗机构管理

条例和医院评审暂行办法要求，依据国家卫生行政部门发布的三级综合医院基本标准、

医院评审标准、医院评审标准实施细则和医疗服务能力指南，根据当前医疗卫生工作重

点、医院管理实际和卫生政策导向，结合实际，制定市三级综合医院评审标准(2018年

版)。本标准由四类标准组成：第一类为必备标准，为医院评审的必备条件。评价医院

公益性、依法执业和落实医改要求等内容，共20条，被评审医院必须逐条通过，为“一

票否决”指标。第二类为准入标准，评价医院运行、医疗服务能力、人员结构、重点学

科与人才梯队、科研教学能力等内容。三级甲等与三级乙等综合医院标准分开制定，满

分均为100分。合格线：三级甲等综合医院90分，三级乙等综合医院85分。第三类为

管理标准，评价医院的质量、安全、服务、管理等内容。共包括七个章节：医院功能与

任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、

医院管理与医院管理统计指标。

第一章至

第六章共67节253条442款，用于医院现场评价。现场评价采用“ABCDE”的表述方

式，A为优秀、B为良好、C为合格、D为不合格、E为不适用(指卫生行政部门根据医

院功能任务未批准的项目或同意不设置的项目)。评价原则：全部符合C级要求者，方

可进行B级评价；全部符合B级要求者，方可进行A级评价。合格要求：三级甲等综合

医院为“C级90%，B级60%，A级25%”，三级乙等综合医院为“C级80%，B级50%，A

级15%”。

第七章共7节，为医院管理统计指标，采用医院上报及数据复核的方法，用于对医院

管理相关指标的监测与追踪评价。第四类为技术标准，评价医院的医疗服务能力。评价

方法分为专科能力评价和病种、技术项目覆盖率评价。专科能力评价满分1000分，合

格线：三级甲等综合医院800分，三级乙等综合医院600分。病种、技术项目覆盖率评

价合格线：三级甲等综合医院75%，三级乙等综合医院60%。具体评价办法见技术标准

的“评价方法说明”。专科能力评价和病种、技术项目覆盖率评价均达标方为技术标准

合格。在必备标准通过的基础上，第

二、

三、四类标准均通过三级甲等综合医院合格要求的医院方可被评为三级甲等综合医院，

均通过三级乙等综合医院合格要求的医院方可被评为三级乙等综合医院。27目录第一

类必备标准1第二类准入标准2三级甲等综合医院2三级乙等综合医院6第三类管理标

准10

第一章医院功能与任务10

一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划10

二、坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务11

三、完成公立医院东西部扶贫协作与基层医疗机构对口支援等政府指令性任务13

四、应急管理14

五、承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治16

六、开展健康教育与科普宣传，普及疾病预防等相关知识16

第二章医院服务17

一、门诊服务管理17

二、预约诊疗服务18

三、入院、出院、转科、转院服务流程管理19

四、基本医疗保障服务管理20

五、患者的合法权益21

六、投诉管理22

七、就诊环境管理23

第三章患者安全25

一、确立查对制度，识别患者身份25

二、确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤26

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误27

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求27

五、高警示药物的管理，提高用药安全28

六、临床“危急值”管理29

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生29

八、防范与减少患者压疮发生30

九、医院安全(不良)事件管理31

十、患者参与医疗安全31

第四章医疗质量安全管理与持续改进32

一、质量与安全管理组织32

二、医疗质量管理与持续改进33

三、医疗技术管理35

四、临床路径与单病种质量管理与持续改进37

五、住院诊疗管理与持续改进38

六、手术治疗管理与持续改进41

七、麻醉管理与持续改进45

八、急诊管理与持续改进48

九、