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创建二级甲等医院材料准备《分析细则》评审办公室主任——栾颖《细则分两部分》建制和执行1.建制：制定各项制度、职责、方案、预案、规定、流程、计划等等要求：更新、修订、结合、连续、（54页：制度定期修订及时更新）①连续性：０６~０７年二甲评审资料要保存，看医院的连续管理和持续改进。②制度更新修订：根据近年卫生部、省卫生厅、市卫生局相关文件和通知，新制定的制度、流程、预案、规定、职责等，要以“修订版”形式制定。注明“修订日期”“审核人、修订人”③结合：所有制定的材料，要结合医院或科室实际制定。④制定方案或预案有依据：凡是“预案”“方案”等在制定的时候，一定要找出依据：卫生部。。。辽宁省卫生厅。。。沈阳市卫生局～～号文件或通知。。。结合我院实际，制定本方案或预案。⑤凡制定预案：应急预案在右上角标志“▲”⑥PDCA循环：P-计划、D-实施、C-检查、A-改进和处理。认真看细则，都是围绕这循环。C标准:大部分是建制、B标准大部分是记录和分析、检查(执行）、A标准大部分是持续改进和提高（成效）。⑦大家在做年度计划时，把2013年的一起制定。STEP4STEP3STEP2STEP1原来的资料保存，不要破坏，影响医院管理连续性。禁止将原来的资料抽出来改动。重点看现在的细则，详细分析，先做目录，理清程序后，一项一项地完成。C标准：大部分是“建制”、B标准和A标准大部分是执行，所以，C标准要详细分析，不要漏掉一句话、一个字。建制时的注意事项11.紧急意外抢救预案12.紧急意外抢救流程13.放射线科工作制度14.放射经科防护规章制度15.放射线科防护安全管理制度16.同位素放射卫生防护安全制度17.放射经科质量管理制度18.放射经科投照质控制度及标准19.放射线科疑难病例误诊、漏诊讨论制度20.医学影像（X线、DR.CT）资料（数据）保存、使用及专人管理制度21.诊断报告的更正签字制度22.医疗安全工作制度23.病人安全管理制度24.阅片及报告制度2.执行执行部分包括：各种记录（考核记录、培训记录、分析记录、会议记录、监督检查记录、反馈记录）、运行病历、归档病志、门诊病历、各种报告、公示、操作等等。举例：放射线科评审资料目录（建制部分）1.明确服务项目、时限规定并公示2.科室带头人简介3.放射线科概况4.科室人员梯队结构5.设专业组，梯队结构合理6.放射线科三年发展规划7.放射线科工作计划（2010年、2011年、2012年、2013年）8.放射线科工作总结（2010年、2011年。。。）9.放射线科培训计划（2010年、2011年、2012年、2013年）10.放射线科工作人员花名册25.急诊检查制度26.有创检查、碘剂造影签字制度27.特殊人群X线检查知情同意签字制度28.放射线科查对制度29.医学影像（X线、DR、CT）网络管理制度30.设备管理制度31.设备维修保养制度32.放射线防护操作使用制度33.X线摄影室管理制度34.透视检查工作制度35.手术病例随访制度36.登记室工作制度37.体检工作制度38.放射事故应急处理预案３９.放射诊疗管理规定40.CT室工作制度41.CT[到操作管理制度42.CT室质量管理制度43.CT室质量控制标准44.CT室疑难病例讨论制度45.CT室影像资料保存、使用制度46.CT室影像报告分级审核及签字制度47.CT室错误诊断报告的更正及签字制度48.CT室集体阅片制度49.重点病例随访与反馈制度50.放射线科疑难病例诊断符合率管理制度51.放射线科疑难病例随访及追踪制度52.放射科资料存档、使用流程制度.53.放射科安全管理制度54.放射科安全管理措施55.医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施56.放射科废物处理规定57.放射科安全管理小组（专人负责）58.建立科室质量控制小组59.制定科室质量安全管理工作教育培训计划60.制定科室医疗质量安全指标.医疗安全不良事件报告制度.放射科安全事件应急预案（要有编制依据）.放射科辐射损伤处置流程.辐射损伤处置规范.放射安全事件综合演练计划.放射科质量与安全管理小组（责任、分工）.放射科质量与安全管理工作方案.放射科医疗质量小组工作制度.制定质量与安全指标放射线科安全管理措施.医疗质量管理制度.医疗质量监督、检查、评价方案.放射科医疗安全（不良）事件报告制度.放射线科医疗差错事故防范措施75.医疗事故防范制度76.放射线科医疗差错事故报告、检查、处置规范和流程77.设备校正及维护制度（落实到人）78.影像资料存档保