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2024年工伤索赔申请书怎么填写(四篇)

每个人都曾试图在平淡的学习、工作和生活中写一篇文

章。写作是培养人的观察、联想、想象、思维和记忆的重要手

段。相信许多人会觉得范文很难写？这里我整理了一些优秀的

范文，有所帮助，下面我们就来理解一下吧。

工伤索赔申请书怎么填写篇一

乙方：________________

为理解决乙方工伤事宜，根据《劳动争议调解仲裁法》第

四条“发生劳动争议，劳动者可以与用人单位协商，也可以请

工会或者第三方共同与用人单位协商，达成和解协议”和《工

伤保险条例》的相关规定规定，双方方本着平等协商、互谅互

让的原那么，经充分协商达成协议如下：

一、乙方被甲方聘为职工，________年________月

________日乙方在工作时因自己不慎受伤。乙方经治疗如今已

经花费住院费________元、医院收据________元、生活补助

________元、护理费________元、交通费________元，共计

________元，上述款项已由甲方全部支付。

二、乙方同意对没有完成的治疗事项自己负责。

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三、乙方自愿放弃进展工伤认定、伤残等级鉴定、续治费

鉴定，经甲乙双方在自愿、平等根底上屡次充分协商，甲方赔

偿给乙方：住院伙食补助费、交通住宿费、住院期间护理费和

出院以后所有费用、停工留薪工资、伤残补助金、伤残医疗补

助金、伤残就业补助金、辅助器具费用、后续治疗费〔包括进

展手术费用及康复费用〕、供养亲属生活补助费等各项费用一

次性补偿人民币________元整；现甲方应付给乙方各项费用一

次性补偿________元整，________日内付清。

四、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系即为解除，

双方不存在因劳动关系解除而产生的纠纷，因劳动关系解除而

产生的相应权利已经包含在第三项中。

五、乙方领取上述各项款项后，乙方自愿放弃其他各项权

利，关于本次工伤赔偿及劳动关系解除全部解决完毕，以后互

不相扰。

六、无论乙方在该次赔偿后是否进展伤残等级、续治费及

鉴定等级、数额的上下如何，乙方均自愿放弃要求赔偿差额的

权利，甲方也自愿放弃退还差额的权利。乙方自愿放弃基于双

方劳动____及解除所产生的各项权利。乙方承诺不再以任何形

式、任何理由就与劳动关系、工伤赔偿有关的事宜向甲方要求

其他任何费用或承担任何职责。

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七、本协议的达成，完全出于甲乙双方的自愿，是真实意

思的表示，不存在本协议双方确认无重大误解、显失公平、欺

诈、胁迫、串通等违犯法律、法规的情形以后，自愿进展签字

并按印，双方不得以任何理由反悔。

八、本协议为本次事故一次性终结处理。

九、本协议经双方签字生效，任何一方均不得以任何理由

进展反悔。本协议一式贰份，双方各持壹份。

甲方：_____________________乙方：

_____________________

_______年_______月_______日_______年_______月

_______日

工伤索赔申请书怎么填写篇二

申请人：xx，性别，x年x月x日出生，民族，籍贯，住

xx市xx街，是x公司职工。

被申请单位：x公司，地址：xxx

法定代表人：xx任x职务

联络：xxx

恳求事项

恳求劳动部门依法认定申请人在xx时间受伤为工伤。

事实及理由：

第3页共9页

申请人是xx公司职工，xx年x月被招入公司，担任x工

作，在x年月日上班时间，因为公司发生工作事故，致使申请

人受到严重伤害。申请人受伤后，在x市x医院住院治疗，现

已治疗x个月，花费医药费x元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人

受伤一事进展调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

申请人(签)：xxx

20xx年x月x日

工伤索赔申请书怎么填写篇三

甲方：________