医务科【医疗纠纷及投诉登记表】标准规范人民医院及中医医院日常管理及二甲三甲等级评审用模板.docx

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★医院

医疗纠纷、投诉登记表

投诉方式：□来电□来访□来信□其他

投诉人姓名

与患者关系

患者姓名

患者性别

患者年龄

住院/门诊号

联系电话

邮政编码

投诉时间

被投诉科室/人员

投诉内容/纠纷情况简述：

患者诉求：

记录人：

记录时间：

主诊医师情况描述：

主诊医师意见：

记录人：

记录时间：

处理情况与结果：

记录人：

记录时间：

医院领导阅示：

签字：

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