妇产科【宫内节育器放置知情同意书】标准规范人民医院及中医医院日常管理及二甲三甲等级评审用模板.docx

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★医院

宫内节育器放置知情同意书

宫内节育器示一种相对安全、有效、简便、经济、可逆、广大妇女易于接受的节育器具，目前已成为我国育龄女性的主要避孕措施。由于个体差异，宫内节育器作为一种异物，会产生不同的效果，发生一定的副作用和并发症。请你了解后慎重考虑决定接受手术并签名：

上环后出血或腹痛

继发感染

节育器异位或穿孔

节育器嵌顿或断裂

节育器脱落

带器妊娠

受术者签名：医生签名：

受术者电话：手术日期：

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