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医疗保险管理工作总结

医疗保险管理工作总结

发布时间：2020-03-17

医疗保险管理是指通过一定的机构和程序，采取一定的方式、方法

和手段，对医疗保险活动进行计划、组织、指挥、协调、控制及监督

的过程。下面是关于医疗保险管理工作总结的范文，供大家参考!

医疗保险管理工作总结一

times;times;年，我院在医保中心的领导下，根据

《times;times;铁路局医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》与

《城镇职工基本医疗保险管理暂行规定》的规定，认真开展工作，落

实了一系列的医保监管措施，规范了用药、检查、诊疗行为，提高了

医疗质量，改善了服务态度、条件和环境，取得了一定的成效，但也

存在一定的不足，针对医疗保险定点医疗机构服务质量监督考核的服

务内容，做总结如下：

一、建立医疗保险组织

有健全的医保管理组织。有一名业务院长分管医保工作，有专门的

医保服务机构，医院设有一名专门的医保联络员。

制作标准的患者就医流程图，以方便广大患者清楚便捷的进行就

医。将制作的就医流程图摆放于医院明显的位置，使广大患者明白自

己的就医流程。

建立和完善了医保病人、医保网络管理等制度，并根据考核管理细

则定期考核。

设有医保政策宣传栏、意见箱及投诉咨询电话，定期发放医保政策

宣传单20xx余份。科室及医保部门及时认真解答医保工作中病人及家

属提出的问题，及时解决。以图板和电子屏幕公布了我院常用药品及

诊疗项目价格，及时公布药品及医疗服务调价信息。组织全院专门的

医保知识培训2次，有记录、有考试。

二、执行医疗保险政策情况

times;times;年6-11月份，我院共接收铁路职工、家属住院病人

times;times;人次，支付铁路统筹基金times;times;万元，门诊刷

卡费用times;times;万元。药品总费用基本控制在住院总费用的40%

左右，在合理检查，合理用药方面上基本达到了要求，严格控制出院

带药量，在今年8月份医保中心领导给我院进行了医保工作指导，根

据指出的问题和不足我院立即采取措施整改。

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加强了门诊及住院病人的管理，严格控制药物的不合理应用，对违

反医保规定超范围用药、滥用抗生素、超范围检查、过度治疗等造成

医保扣款，这些损失就从当月奖金中扣除，对一些有多次犯规行为者

进行严肃处理，直至停止处方权，每次医保检查结果均由医院质控办

下发通报，罚款由财务科落实到科室或责任人。

CT、彩超等大型检查严格审查适应症，检查阳性率达60%以上。

三、医疗服务管理工作

有医保专用处方，病历和结算单，药品使用统一名称。

严格按协议规定存放处方及病历，病历及时归档保存，门诊处方按

照医保要求妥善保管。

对达到出院条件的病人及时办理出院手续，并实行了住院费用一日

清单制。

对超出医保范围药品及诊疗项目，由家属或病人签字同意方可使

用。

医保科发挥良好的沟通桥梁作用。在医、患双方政策理解上发生冲

突时，医保科根据相关政策和规定站在公正的立场上当好裁判，以实

事求是的态度作好双方的沟通解释，对临床医务人员重点是政策的宣

讲，对参保人员重点是专业知识的解释，使双方达到统一的认识，切

实维护了参保人的利益。

医保科将医保有关政策、法规，医保药品适应症以及自费药品目录

汇编成册，下发全院医护人员并深入科室进行医保政策法规的培训，

强化医护人员对医保政策的理解与实施，掌握医保药品适应症。

通过培训、宣传工作，使全院医护人员对医保政策有较多的了解，

为临床贯彻、实施好医保政策奠定基础。通过对护士长、医保联络员

的强化培训，使其在临床工作中能严格掌握政策、认真执行规定、准

确核查费用，随时按医保要求提醒、监督、规范医生的治疗、检查、

用药情况，从而杜绝或减少不合理费用的发生。与医务科、护理部通

力协作要求各科室各种报告单的数量应与医嘱、结算清单三者统一，

避免多收或漏收费用;严格掌握适应症用药及特殊治疗、特殊检查的使

用标准，完善病程记录中对使用其药品、特治特检结果的分析;严格掌

握自费