冠心病患者行非心脏手术的麻醉管理.pptVIP

围术期心脏并发症

PCMGoldman心脏危险指数高危型外科手术01缺血性心脏病史02充血性心力衰竭病史03脑血管病史04术前使用胰岛素治疗的糖尿病05术前血清肌酐浓度高于2mg/dl（176.8umol/L）06Goldman心脏危险指数严重心脏并发症的发生率（心梗、肺水肿、室颤、原发性心搏骤停）重度高危因素：PCM临床危险因素（2007年，ACC/AHA）不稳定性冠脉综合征急性（心梗发生于检查前7天内）或近期（大于7天但小于等于1个月）心梗，（不再沿用传统的3个月和6个月），同时有心肌缺血的危险因素。不稳定或严重心绞痛CCA心绞痛分级III级或IV级失代偿心力衰竭明显心律失常重度房室传导阻滞、有症状的室性心律失常、室上性心律失常（包括房颤）、伴随无法控制的室性心率（静息状态室性心率大于100bpm）、有症状的心动过缓、新出现的室性心动过速严重瓣膜疾病心脏病史代偿的或曾发生过心衰脑血管病史糖尿病（尤其是胰岛素依赖型糖尿病）肾功能不全中度高危因素：PCM临床危险因素（2007年，ACC/AHA）PCM临床危险因素（2007年，ACC/AHA）轻度高危因素：老年≥70岁心电图异常左心室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常非窦性节律心房纤颤、起搏心律低运动耐量中风病史未控制的系统性高血压（SBP≥180mmHg,DBP≥110mmHg）4METs2.患者活动耐力的评估代谢当量活动状态代谢当量活动状态1METs照顾自己4METs上楼或爬山吃饭、穿衣或上厕所在平地上以4英里/小时的速度行走在屋内或房屋周围散步短距离的奔跑在平地上以2—3英里/h的速度步行1-2个街区在屋内做一些重体力的活，如擦地板或搬动家具4METs在屋内干一些轻体力的活，如打扫卫生或洗碗参加中等强度的娱乐活动，如高尔夫，保龄球，跳舞，打网球或打棒球10METs参加剧烈的体育运动，如游泳，壁球。踢足球，打篮球或滑冰杜克活动状态指数3.手术相关风险评估5%1-5%1%高危手术急诊大手术，尤其是老年人主动脉和其他大血管手术外周血管手术长时间手术伴有大量液体转移和/或失血中危手术颈动脉内膜剥脱术头颈部、胸腹部手术骨科手术前列腺手术低危手术内镜手术体表手术乳腺手术白内障手术冠心病患者心血管风险评估围术期心肌缺血的机制？冠心病患者发生PMI的死亡率为10-15%，此与住院患者非手术相关的非Q波心梗死亡率类似。决定心肌氧供的因素HR左心室舒张末压主动脉舒张压CO动脉氧含量冠脉张力开放情况心肌氧供决定心肌氧耗的因素心肌氧耗心率左室壁张力心肌收缩力围术期心肌缺血机制心肌氧耗心动过速高血压容量负荷增加应激应用拟交感神经药停用β受体阻滞剂心肌氧供心动过速低血压贫血低氧血症心输出量下降急性冠脉栓塞或痉挛供需失衡心肌缺血围术期高凝机制手术血流减慢血液凝固性增高应激反应炎性因子血管壁损伤抗凝因素减弱促凝因素增强血小板活化纤溶活性减弱肾上腺素改变内皮功能术中有效循环血容量不足、低体温麻醉状态下，肢体肌肉处于松弛状态，血流变得更慢，同时有涡流形成和血流粘度增高手术并发休克，微血管血流淤滞以及酸中毒可促使血栓形成手术引起肠麻痹,使髂静脉、下腔静脉回流受阻术后长时间制动血管壁内皮细胞破坏,引起舒血管物质前列环素(PGI2)和内皮细胞衍生松弛因子(EDRF)减少;内皮细胞合成和释放的溶酶原激活剂抑制物(PAI-1)增多,纤溶活性减弱血管收缩,血小板沉积内皮细胞下胶原被激活,释放内源ADP、血栓烷A2(TXA2)等活性物质，内皮细胞合成的抗凝血酶(AT)、组织因子途径抑制物(TFPI)、凝血酶调节蛋白(TM)、组织纤溶酶原激活剂(t-PA)、尿纤溶酶原激活剂(u-PA)减少vWF因子、内皮素使血管强烈收缩,加速血栓形成冠心病的定义及分型1术前检查及心血管风险的评估2手术时机的选择3术中麻醉管理4内容心脏病人非心脏手术处理步骤心脏病人非心脏手术处理步骤PCI术后患者的手术时机何为PCI？经皮冠状动脉介入治疗（percutaneoustransluminalcoronaryintervention,PCI）是指采用经皮穿刺技术送入球囊导管或其他相关器械，解除冠状动脉狭窄或梗阻，重建冠