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肺栓塞后慢性右心功能不全的研究进展

【摘要】急性肺血栓栓塞症（PTE）致死率高。尽管大多数患者在急性期经过

及时治疗干预后能够恢复，但仍有部分患者可能存在慢性右心功能不全（RVD），

影响患者的生存质量及远期预后。深入探究急性PTE后慢性RVD的影响因素、诊

治方案与管理策略，对于优化PTE患者的长期管理及改善预后具有至关重要的意

义。本文就急性PTE后慢性RVD的流行病学、影响因素、评估方法、管理及预后

等方面的研究进展展开综述。

急性肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE）是一种高发病率、

高致残率、高病死率的疾病。尽管经过3个月以上的规范抗凝治疗，仍有超过一

半的患者会有呼吸困难、活动受限、功能及生活质量下降等表现［1］。对此提

出肺栓塞后综合征（post-pesyndrome，PPES）［2］这一概念，以呼吁临床医

生更多地关注PTE患者长期功能状态及生活质量。慢性血栓栓塞性肺动脉高压（c

hronicthromboembolicpulmonaryhypertension，CTEPH）常被认为是PPES

最严重的远期并发症［3-4］，存在误诊、延迟诊断等问题。目前PTE的长期结

局特征和其决定因素仍不明确。右心功能不全（rightventriculardysfuncti

on，RVD）被认为是PPES发生发展的潜在原因之一［5-6］。目前研究将PTE

后RVD纳入PPES的定义［7］，以评估PTE患者长期预后及生活质量，并帮助识

别PTE患者中进展为CTEPH的潜在人群。因此进一步探讨PTE的右心结构和功能

变化、诊断治疗及管理策略，能够为PTE患者的长期管理和改善预后提供更多线

索。本文将全面综述急性PTE后慢性RVD的流行病学、影响因素、多模态评估方

法、治疗方案、长期随访管理及康复策略。

一、PTE后慢性右心功能不全的流行病学

1.发病率：由于研究设计、慢性RVD的定义、评估方法以及随访时间等存在

差异，急性PTE后慢性RVD的发病率不尽相同。（1）不同的研究设计：一项系

统综述和荟萃分析［8］纳入33项研究，该研究包括29项队列研究（25项前瞻

性队列和4项回顾性队列）和4项随机对照试验（randomizedcontrolledtri

al，RCT）。其中队列研究和RCT研究的亚组分析结果显示，随访1年以上的R

VD的发病率分别为40%（95%CI：35%~46%）和33%（95%CI：17%~49%）。与队列

研究相比，RCT纳入的PTE患者在急性期可能接受了更为规范的抗凝治疗和（或）

溶栓治疗。（2）不同的急性PTE危险分层：荟萃分析结果显示，无血流动力学

障碍的PTE患者随访6个月RVD的发病率为22%（95%CI：11%~33%），而有血流

动力学障碍的PTE患者为36%（95%CI：17%~56%）。前瞻性国际多中心试验（PE

ITHO）-2研究发现104例中危PTE患者在随访6个月时，25.6%的患者存在至少

一种RVD相关的异常参数［9］。（3）不同的右心功能评估方式及定义：一项纳

入87例患者的前瞻性随访登记研究采用心脏彩超4项指标定义的慢性RVD的标

准（满足一项即可）发现随访6个月时右心功能不完全恢复率为58.6%［10］。

FOCUS研究［4］通过随访期间RVD的临床、功能和实验室参数联合超声心动图

参数显示PTE后功能损害的2年累计发病率为16.0%。虽然不同研究RVD的定义

及评估方式存在差异，导致不同的研究的结果不一致，但PTE后慢性RVD的发病

率仍很高，因此PTE患者的随访期间右心功能变化对PTE患者的长期管理和预后

结果至关重要。

2.PTE后慢性RVD的影响因素：（1）PTE急性期治疗方案：研究发现接受充

分抗凝治疗患者的慢性RVD发病率较低［8］。溶栓治疗可能会降低、中高危PT

E患者慢性RVD的发生率［11］，其可能解释是，血栓的快速清除可以降低右心

室的后负荷，防止适应不良性的心肺重塑。一项针对83例中危PTE患者的RCT

［12］，对比了全身溶栓联合抗凝与安慰剂联合抗凝的3个月的转归情况，结果

显示全身溶栓联合抗凝组在3个月时呼吸困难程度、生活质量评分、心肺转归、

超声心动图测量的右心功能和6min步行距离改善程度更好。Matusov等［13］

发现，接受全身溶栓或导管定向溶栓（catheter-directedthrombolysis，C

DT）的急性