国家卫生应急队员推荐审批表.docVIP

附件2

国家卫生应急队员推荐审批表

省份：NO.：

姓名

性别

出生年月

（彩色小二寸免冠照片）

政治面貌

身份证号

工作单位

职务/职称

通讯地址

邮政编码

毕业院校

学历/学位

联系方式

手机

电子邮箱

座机

亲属联系电话

所学专业

1.

2.

3.

现从事专业

1.

2.

3.

熟悉专业

1.

2.

3.

熟悉外语

1.

2.

3.

国内外

应急培训

情况

（限150字）

专业

技术

特长

（限150字）

主要

工作

经历

（包括本职工作，主要社会兼、聘职的起止时间，工作单位和职务/职称）

从事卫生

应急工作

主要经历

拟加入国家卫生应急队伍的类别

紧急医学救援?

重大疫情医疗应急?

突发中毒事件处置?

核和辐射突发事件卫生应急?

中医应急医疗?

队员

个人

意见

（本人是否自愿成为国家卫生应急队伍成员）

签字：

年月日

推荐单位

审核意见

负责人签字：

（单位公章）

年月日

委托

建设单位

审批意见

负责人签字：

（单位公章）

年月日

备注：本表一式三份，承建单位、委托建设单位和国家卫生健康委医疗应急司医疗应急指导处各执一份。