病区医院感染管理质量考核标准.docx

病区医院感染管理质量考核标准

项目

考核内容

标准分

扣分标准

扣分

加分

得分

组织管理

1.科室医院感染管理小组职责明确，分工具体。

10

1.一人职责不明确扣1分

2.建立完善的科室院感管理文档。

2.一项不健全扣1分

3.院感小组根据相关法律、法规并结合本科室医院感染防控重点制定详细的培训计划，按计划每月组织本科室全体医护人员进行院感知识培训，有签到、课件、培训照片、学习笔记、试卷、成绩及分析、培训记录。

3.培训计划与实际工作不相符扣1份；无培训记录扣1分/次；无考核扣1分/次；培训资料不完善扣0.5分/项

4.院感小组每月两次进行医院感染管理质量自查，认真记录发现的问题，有分析、整改和效果评价。

4.质控不及时、质控分析不到位、整改措施不具体、未及时进行效果评价扣0.5分/项

5.院感小组每月底组织召开一次医院感染管理质控活动会议，医护共同参与，反馈院科两级督导存在的问题，组织讨论分析原因，制定整改措施，并组织实施，在《医院感染管理工作手册》及时完善质控活动会议记录，院感办定期进行整改效果追踪。

5.未按时组织召开质控会议扣1分，会议记录不及时扣1分/次

手卫生

6.各种洗手设施完好，配置齐全，包括洗手液、干手纸、洗手图、手消毒剂。

5

6.一项不全扣0.5分

7.严格按照“两前三后”正确执行手卫生。

7.一项不符合要求扣1分

8.每月多次对医生、护士、保洁人员进行手卫生依从性和正确性进行调查，定期进行统计、分析与汇总。

8.一人次未执行扣1分；无汇总分析扣1分

职业

防护

9.医务人员掌握“标准防护”的主要内容，根据职业暴露风险合理选择正确佩戴防护用品。

5

9.一次不符合要求扣1分

10.严格执行职业防护制度，做好个人防护；掌握预防锐器伤的方法及发生锐器伤后的应急处理方法及报告流程。

10.未按规定做好职业防护一次扣1分；暴露后未及时处理、报告各扣1分

11.现场考核医生、护士及保洁人员职业暴露处理流程。

11.一人次不正确扣1分

12.严格执行各项技术操作规程，遵循安全注射的原则，规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。

12.现场检查或考核一名医务人员相关技术操作，一次不符合要求扣1分

13.无过期物品：包括无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂等；一次性医疗用品严禁复用。

13.发现一件过期物品扣2分；发现一次性医疗用品复用一次扣2分。

消毒隔离管理

14.消毒液的浓度、配制方法正确。

15

14.不符合要求扣1分

15.含氯消毒剂配置后及时进行浓度监测，合格方可使用，配置后使用时间不应超过24小时。

15.未及时监测或未记录各扣1分

16.布巾严格执行一床一巾；地巾严格执行一室一巾，用后送洗衣房集中洗消；多重耐药菌患者布巾、地巾单独使用，用后使用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒，作用30分钟以上，清水冲洗，悬挂晾干备用。

16.一次不符合要求扣1分

17.侵入性诊疗用品一人一用一灭菌。

17.一次未做到扣1分

18.连续使用的氧气湿化瓶及湿化液每日更换，湿化液为灭菌注射用水，使用后的湿化瓶由消毒供应中心集中洗消。

18.一次不符合要求扣1分

19.分别配置“清洁体温计”盒和“使用后体温计”盒；体温计用后使用500mg/L含氯消毒液浸泡30min，清水冲洗干净晾干备用；体温计盒每日清洁与消毒。

19.一次不符合要求扣1分

20.摆药盒每日使用后及时使用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，然后使用清水冲洗干净，晾干备用；多重耐药菌患者摆药盒一人一用一消毒。

20.一次不符合要求扣1分

21.止血带严格执行一人一带，一次性止血带一人一用一丢弃，可重复使用的止血带用后及时送消毒供应中心集中消毒处理。

21.一次不符合要求扣1分

22.病室每天至少通风换气2次（条件允许时），每次＞30分钟，地面及物体表面保持清洁干燥。

22.一次不符合要求扣1分

23.治疗准备室地面及物体表面每天湿式清洁2次；治疗室地面及物体表面每天清洁消毒2次，污染随时清洁消毒；两者机械通风基础上，每日使用空气消毒机或紫外线灯车实施空气消毒，及时完善消毒记录。

23.一次不符合要求扣1分

24.病人出院、转科或死亡后，及时进行终末消毒，及时在《病区环境清洁与消毒记录本》完善终末消毒记录。

24.未按规定进行终末消毒扣1分

25.换药操作，病情允许时需安排至治疗室实施换药，换药前保持环境清洁，做好手卫生，佩戴口罩、帽子，准备好换药物品，佩戴一次性灭菌橡胶外科手套，严格无菌操作；操作结束按要求处理医