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公路水运工程工地试验室备案
登记申请书
工地试验室：中铁一局集团有限公司第五工程有限公司
G310线QWSG5合同段工地试验室（章）
备案日期：2016年3月25日
甘肃省交通基础工程质量监督站制
填表须知
一、本表统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填表内容的真
实、可靠性负责。
二、本表可复制.填写的内容表格受表格限制时，可按本表格格式增加附页，
但须连同正页编页，公页。
三、“所属法人机构”指的是工地实验室母体检测结构，若母体检测机构不
是独立法人，则填写其所属的法人机构。
四、本表一式三份，项目质检机构、建设单位、工地实验室各留存一份.
目录
呈报工地实验室备案登记的申请报告
一、公路水运工程工地实验室备案登记书
1、工地实验室综合情况
2、工地实验室试验检测业务范围表
3、工地实验室授权负责人简历
4、工地实验员在岗人员一览表
5、工地实验室试验检测仪器设备一览表
6、相关资料
6。1、甘肃省母体试验检测机构备案通知书
6.2、工地实验室设立授权书
6。3、工地实验室在岗人员学历、职称、检测证书复印件
6。4、工地实验室授权负责人的聘用证明
6.5、母体检测机构等级证书及计量证书复印件
6.6、招标文件、合同文件中对工地实验室的要求
6.7、工地实验室备项管理制度
6.8、母体检测机构监管记录
6。9、工地实验室各功能室照片
7、备案意见
一、工地实验室综合情况
项工地实验室中铁一局集团有限公司第五工程有限工程投资
目名称公司G310线QWSG5合同段工地试验
情室
项目业主单天水市交通建设发展有联系人胡亚军
况电话09388210132
位限公司
工地实验室新疆北新路桥股份有限联系人
电话
设立单位公司
母母体检测机中铁一局集团有限公司第五工程有限公路工程综合乙级
等级及编号
体构及法人机公司陕GJC乙042
检构名称
2014000295N
测计量认证编号
机
构余维东09173836166
法人代表联系方式
情
况行政负责人蒲辉
联系方式
技术负责人张智军
联系方式
质量负责人周利康
联系方式
工工地实验室天水市秦州区藉口镇
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