高血压脑出血微创治疗提要.pptVIP

腰穿腰穿对尽快清除蛛网膜下腔血性脑脊液，缓解头痛及预防日后颅底蛛网膜粘连能起到积极的治疗作用。如颅内压不高，或有通畅的脑室外引流，只要严格无菌操作，腰穿是相对安全的。凡颅内压较高的患者，腰穿有诱发脑疝的可能，使病情在短期（腰穿后24小时内）内恶化，被视为禁忌。目前国内有少数学者通过腰穿作脑脊液置换；注入尿激酶加速瘀血排空；逆行性（从腰穿置管内高位滴注灌洗液，脑室外引流端低位排出灌洗液，每分钟5-8滴）灌洗排空三、四脑室及侧脑室内血肿，也可取得一定疗效，但有待进一步探讨。㈧纳洛酮的应用因纳洛酮具有保护细胞膜，减轻脑水肿，降低颅内压；改善脑微循环及低氧血症；缓解呼吸中枢抑制，促进神经功能恢复，从而达到快速促醒，逆转意识障碍的治疗作用，已广泛应用于临床。对高血压脑出血及外伤性颅内血肿伴昏迷的患者，均可应用纳洛酮。首次可用2mg静注，再用4-8mg加5%G.S或0.9%N.S250毫升，每日一次或分二次静滴，10-15天为一疗程，直到清醒。凡患者经治疗后意识逐步转为清醒，药量要随之递减或停用，否则易引起胸闷，烦燥不安等不良反应。颅内积气的处理#2022提高血块液化效果，加速血肿排空颅内血肿穿刺成功后，要力争在3-4天内将血肿排空，6天内拨管（因保留时间太长，可导致颅内感染），关键问题之一是如何提高血块液化效果，通常可采用以下措施；冲洗，液化由每日2-3次，增加到每日4-6次；加大尿激酶的用量，对脑内大血肿尿激酶的一次用量可由2-3万单位提升到4-6万单位，国内有学者尿激酶的一次用量达10万单位（仅供参考）。对脑室内血肿液化，通常一侧脑室内虽只能注入1-2万单位尿激酶，但闭管时间可缩短到2-3小时，增加液化冲洗次数。尿激酶要求现配现用，配制后余下的尿激酶不宜放置冰箱后再使用，因效价降低直接影响液化效果；高血压脑出血微创治疗

第一部分全程治疗原则必须坚持三条治疗原则处理血肿时，应注意保持颅内压平稳过度，忌颅内压勿高勿低，大起大落。控制和降低血压应缓和适度，让血压平稳过度，忌大起大落，影响脑血流灌注。努力维持体内环境恒定，忌血钾、血钠、血糖过高过低；忌过度脱水而出现脱水热；忌血色素、红血球过高，血液浓缩；忌短期内输入液体过多；根据24小时尿量，颅内压情况，合理使用脱水剂和调整每日补液量。二、高血压脑出血三大致死因素和十大并发症。㈠三大致死因素颅内继续出血或再出血；急性脑水肿或脑肿胀；感染(肺部早期细菌性感染，中后期霉菌感染，泌尿系感染，颅内及伤口感染，深静脉插管感染)。提示：治疗上应始终针对这三大环节，进行对症治疗。㈡十大并发症中枢性高热；癫痫大发作；肺炎；胃肠道出血；水电平衡紊乱；泌尿系感染；急性肾功能衰竭；脑梗塞；急性心衰，肺水肿；枕部、骶尾部褥疮。提示：应严密观察病情变化，及时进行检查处理。三、严格无菌原则第二部分分期处理要点入院术前处理检查：细问病史。查体，抽血查肝功、肾功、生化、血常规、出凝血时间，血糖，头颅CT。治疗：静注二种以上止血药，保持呼吸道通畅。凡无手术指征或暂不手术者，应用止血剂之后，酌情应用脱水药。术前准备，剃头，穿刺点准确定位(CT片或CT下定位)，苯巴比妥钠针0.1术前半小时肌注（含昏迷患者），普鲁卡因皮试，青霉素钠皮试，插导尿管，保持患者相对安静，必要时安定针10mg静推，或冬眠灵和非那根各25mg缓慢静注（５分钟内注完），调控血压，不宜太高。单击此处添加大标题内容手术时期选择#2022颅内血肿清除方法#2022无出血倾向者，尿激酶2-4万单位＋透明质酸酶1-2支＋肝素半支或1支。有出血倾向，尿激酶2-4万单位＋透明质酸酶1支。脑室内血肿，或经冲洗液化之后与脑室相通的脑内血肿，液化剂只能选用尿激酶一种，每次2万单位为宜。尿激酶液化剂穿刺成功后，首次抽吸液态血肿部分原则上不得超过15－20毫升，使抽吸血肿后颅内压力不低于5-15厘米水柱，余下颅内血肿的液态部分，可采用生理盐水等量交换，循环冲洗的方法，再将剩余陈旧性血液尽量清除出来，让颅内压缓慢下降，不致于形成负压，引起颅内积气，还能防止脑组织在颅内大幅度的移位，加重脑损害。穿刺抽吸血肿注入血块液化剂将所需的液化剂混合成3－4毫升液体，常规从粉碎针用力推注，使液化剂分布到血肿实体内各部位，加快血块液化降解过程，但因注入后有部分液化剂流失，也可考虑从侧管注入（方法是将装有液化剂的注射器紧接到侧管上，要注意先拧松帽盖