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血栓防治的现状与展望

北京大学人民医院作者：许俊堂2010

关键词：血栓防治现状展望

血栓形成是个体在进化过程中非常重要的保护机制，它的作用就是机体在遭受创

伤后能够有效止血。参与生理性止血的血栓形成过程被限制在损伤的局部，一般

发生在血管腔外。相对于生理性止血，病理性血栓形成发生在血管腔内，如果累

及动脉，则导致器官、组织的缺血和（或）坏死；如果发生在静脉内，则导致血

液回流障碍。某部位形成的血栓还可以沿血流方向嵌顿到其他部位的血管，这个

过程叫栓塞，如肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）、脑栓塞。

我们将血栓相关疾病主要分为三类，即动脉粥样血栓形成、动脉栓塞和静脉血栓

栓塞（venousthromboembolism，VTE）。

对于血栓的形成，首先是血小板黏附在损伤部位的创面形成单层，然后被激活发

生聚集，形成血小板聚集物，这个过程称为一期止血（primaryhemostasis）。

损伤释放的组织因子与血液中的因子VII结合形成复合物，直接激活因子X变成

因子Xa；或者间接通过激活因子IX形成因子IXa，再激活因子X形成因子Xa。

因子Xa与因子V一起，在血小板表面和Ca2+的参与下激活凝血酶原（因子II）

变成凝血酶（因子IIa），凝血酶将血栓形成的原料纤维蛋白原（因子I）转变

为纤维蛋白，以上过程被称为二期止血（secondaryhemostasis）。

血小板黏附、聚集和激活及凝血瀑布反应的各个环节都可能成为抗栓干预的靶

点，抗栓药物针对一期和二期止血两个过程，分别称为抗血小板药物和抗凝药物。

市售或者临床批准的抗栓药物如下：（1）抗凝（血酶）药物：①间接凝血酶抑

制剂：肝素类，包括低分子肝素（lowmolecularweightheparin，LMWH）和普

通肝素；②直接凝血酶抑制剂：水蛭素及其衍生物比伐卢定、阿加曲班；③间

接的因子Xa抑制剂：戊糖（磺哒肝癸钠）；④维生素K拮抗剂（vitaminK

antagonists，VKA）：华法林。（2）抗血小板药物：①环氧化酶抑制剂：阿司

匹林；②二磷酸腺苷（adenosinediphosphate，ADP）受体拮抗剂：噻氯匹定、

氯吡格雷；③血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂：阿昔单抗、替罗非班、依替

巴肽；④5-羟色胺2A受体拮抗剂：沙格雷酯。?

相对于静脉，动脉管腔细，压力高，血液流速快，血液对血管壁的剪切应力大，

因此血小板容易被激活，尤其在血管狭窄或者损伤的部位，应强化抗血小板治疗，

只有在病变急性期或者急性损伤情况下才使用抗凝药物。静脉管腔粗，压力低，

血液流速慢，血液对血管壁的剪切应力小，血小板不容易被激活，形成的血栓是

以纤维蛋白作为网架结构的红色血栓，治疗应主要针对抑制凝血酶的产生和（或）

活性，抗血小板治疗效果不佳甚至无效。

1动脉粥样硬化血栓形成

正常人出生后数年内血管内壁光滑，无斑块和狭窄。学龄前儿童即可能出现动脉

粥样硬化的早期病变，即脂质条纹，随年龄增长逐渐演变为动脉粥样硬化斑块，

斑块会越来越大。在斑块形成的早期可以没有任何症状，狭窄发展到一定程度就

会出现稳定的缺血症状，在心脏表现为稳定性心绞痛，下肢表现为间歇性跛行。

如果斑块不稳定，并在一定外因作用下发生破裂，则在斑块破裂的基础上形成血

栓，发生血管事件，甚至导致血管性死亡，这就是动脉粥样硬化血栓形成。这些

急性血管事件在心脏表现为急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome，

ACS），在脑表现为缺血性脑卒中。

动脉粥样硬化血栓形成是危害人类健康和生存的第一杀手，据世界卫生组织统计

是第一位的致死和致残原因，其中心肌梗死导致的死亡占第一位、脑梗死导致的

残疾占第一位。

动脉粥样血栓形成可以分为两大类，即闭塞性和非闭塞性（表1）。如果斑块破

损严重和（或）局部抗凝活性减弱，则形成闭塞性血栓，血流中断，在心脏表现

为ST段抬高的心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，

STEMI），在脑血管表现为脑梗死，在肢体血管表现为严重缺血和发生坏死。如

果动脉粥样硬化斑块破损不严重或者机体抗凝系统非常活跃，则斑块破裂后形成

以血小板为主的非闭塞性附壁血栓，在心脏表现为非ST段抬高的急性冠状动脉

综合征（non-ST-segmentelevation