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如何书写病例才能规避风险

1、医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改、完善病历

不能说根据医生的需要，事后去改一改，完善一下，有时候反而画蛇添足。

2、影响病历客观性、真实性的三大硬伤

（1）采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历。

（2）病历缺页、缺资料。

（3）重抄病历、完善病历。

3、病历记录要及时

医生应在规定的时间内完成病历记录内容的书写。

如首次病程记录须在入院8小时内完成，大病史必须在入院24小时内完成，危重病情告知必须即刻完成，手术及麻醉告知签字必须在术前完成，术后首次病程记录必须在术后即刻完成，手术记录必须在术后24小时内完成，抢救记录必须在抢救结束6小时内据实补记并注明补记时间等。

此外，根据《病历书写基本规范》：“日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。…对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。”

如病历记录没有在法定时限内完成，一旦发生医疗纠纷，尤其在病历封存后再补写的各种记录，要作为证据使用就不具有合法性了。

4、病历记录要完整

（1）病史：应按照时间顺序、病情变化经过及诊治情况记录，要详细、周全。

（2）病程记录：患者病情变化方发生情况、发生时间、处理措施及处置效果。

（3）病历文件种类齐全：比如化验单、检查报告单要及时追回并粘贴。