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病案管理制度及流程
目录
一、病案管理概述．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．2
二、病案管理制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．2
病案建立制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．3
1.1患者信息核对与录入．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．4
1.2病历资料整理与归档．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．5
1.3病案编号管理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．6
病案保管制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．7
2.1病房保管．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．8
2.2档案室保管．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．9
2.3借还管理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．11
病案使用制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．12
3.1查阅使用规定．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．13
3.2复印复制要求．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．14
3.3电子病案使用规范．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．15
三、病案管理流程．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．16
患者入院病案管理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．17
1.1接收新患者流程．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．18
1.2病历资料收集流程．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．19
1.3入院记录书写流程．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．20
住院期间病案管理流程．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．21
2.1日常病程记录管理流程．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．23
2.2医嘱及护理记录管理流程．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．23
2.3院内感染防控相关记录管理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．24
患者出院病案管理流程．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．25
3.1出院病历整理与归档流程．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．27
3.2病案质量检查流程．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．28
3.3病案归档与存储流程四、病案管理质量控制与改进．．．．．．．．．．29
一、病案管理概述
病案管理是医疗管理的重要组成部分，它涉及到患者的诊疗过程、护理记录以及相关信息的管理与保存。病案管理的目标是确保病历的完整性、准确性和保密性，同时提高医疗服务质量，为医疗研究提供可靠的资料。
病案管理的主要内容包括病历的建立、收集、整理、归档、保管、检索和提供利用等方面。病历是医疗行为的原始记录，它反映了患者的病情变化和治疗过程，是医疗纠纷和诉讼的重要依据。
为了确保病案的质量，需要建立严格的病案管理制度和流程。这包括制定病历书写规范、病案管理人员的职责和培训、病案的保管和保密措施等。同时，还需要利用信息技术手段，如电子病历系统，来提高病案管理的效率和准确性。
病案管理不仅关系到患者的权益，也关系到医疗机构的声誉和运营效率。因此，加强病案管理，提高病案质量，是医疗机构持续改进医疗服务质量的重要举措。
二、病案管理制度
为加强病案的管理，确保病案资料的完整性、准确性和保密性，特制定本病案管理制度。
一、病案管理的目的
为医疗、教学、科研提供可靠的病案资料；
保障患者的隐私权和信息安全；
提高医疗质量和管理水平。
二、病案的管理范围
门诊病历；
住院病历；
手术病历；
随访病历及出院小结等。
三、病案的管理原则
科学性原则：病案书写应遵循医学科学原理，保证内容的准确性和完整性；
保密性原则：对患者隐私和敏感信息进行严格保密；
有效性
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