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精品文档

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姓名：

何远大

出生地：

湖南衡阳祁东

性别：

男

职业：

务农

年龄：

71岁

入院日期:

2013-07-2916:00

民族：

汉族

记录日期：

2013-07-2917:30

婚姻：

已婚

病史陈述者：

病史由患者本人及家属叙述

主诉：反复咳嗽、气促十余年，加重十天

现病史：患者于十年前每到春冬季节及天气变化受凉后便开始出现咳嗽、咳痰、气促、喘息不适，咳大量黄白色粘痰，剧烈咳嗽及活动后胸闷、气促加重，每次发作时间持续三个月以上，曾多次入住我院就诊治疗（具体用药不详），症状好转后出院。近十天来，患者上述症状再次发作，呈进行性加重趋势，无发热、咯血、呕吐、腹痛、腹泻等不适，今患者及家属为求进一步系统治疗，随来我院住院治疗。

起病以来，患者精神、食纳、睡眠差，大小便正常。

既往史：既往体质较差，曾有“肛门脱垂”病史两年余，具体不详。否认“高血压、糖尿病”病史，否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤史，无输血史，无中毒史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详。

系统查询

呼吸系统：既往有慢性咳嗽、咳痰病史十余年，咳大量黄白色粘痰，剧烈咳嗽及活动后胸闷、气促加重，每次发作时间持续三个月以上，无明显胸痛。

循环系统：偶有胸闷心悸，无明显心前区疼痛，无明显头晕、头痛，无晕厥史，无少尿。

消化系统：既往无食欲减退，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无明显慢性腹痛腹泻，无腹胀、吞咽困难、呕血、便血，偶有便秘，无皮肤黄染、体重下降。

泌尿生殖系统：无苍白、浮肿史，无尿频，尿急，尿痛史，无排尿困难，腰痛等不适，尿量及尿色无明显改变。

血液系统：无头昏、疲乏、无力史，无头昏，眼花，耳鸣史，无皮下出血、鼻出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史，无黄疸，发热，骨骼疼痛史。

代谢及内分泌系统：既往无食欲异常，无烦渴、多饮、多食、多尿史，无怕热、肌肉震颤史，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。

神经系统：无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史，无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精神异常史。

关节及运动系统：无关节疼痛、红肿、畸形史，无肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折，脱臼史。

个人史：生于原籍，未去过外地久居，无血吸虫疫水接触史，无毒物接触史，生活起居规律，无不良嗜好，无重大精神创伤史。

婚育史：适龄结婚，育有2子1女，配偶及子女均体健。

家族史：家族成员均体健，否认家族遗传病史及传染病史。

体格检查

T36.5℃P92次/分R25次/分BP120/80mmHg

一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，端坐体位，慢性面容，查体合作。

皮肤黏膜：色泽潮红，弹性减低，温度中等，无黄染，未见皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣，眼睑无浮肿，双下肢无明显水肿，毛发分布正常，无疤痕、溃疡。

淋巴结：耳前、耳后、颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝淋巴结及腹股沟淋巴结未扪及肿大。

头部及器官

头颅：大小正常，无畸形，无压痛，无肿块，头发灰白，有光泽，分布均匀。

眼：无倒睫，无脱眉，眼睑无浮肿，球结膜无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无云翳、白斑，眼球无突出，运动自如，双眼瞳孔等大等圆，直径约3mm,直接间接对光反射灵敏。

耳：双耳形态正常，外耳道无脓性分泌物，耳廓、乳突无压痛。

鼻：鼻中隔无偏曲，鼻翼扇动，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。

口腔：无异味，唇色红润，无发绀，无龋齿、义齿、缺齿，牙龈无红肿，舌苔薄白，咽部无红肿，无充血，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，无充血，双侧腮腺无肿大。

颈部：颈软，颈静脉稍充盈，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称，桶状胸，乳房两侧对称，无硬结，肋间隙正常，无胸壁静脉曲张，无胸壁压痛，无皮下捻发感。

肺脏

视诊：双肺呼吸运动两侧对称，呼吸频率约25次/分，节律规整。

触诊：两侧呼吸动度均等，语颤正常，无胸膜摩擦感。

叩诊：呈清音，肺下界右锁骨中线第6肋间，左右腋中线第8肋间，左右肩胛下角第10肋间，双肺移动度约6cm。

听诊：双肺呼吸音增粗，可闻及散在湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。

心脏

视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外1cm处，搏动范围直径约1cm，剑突下无异常搏动。

触诊：心尖搏动位置同上，无震颤，摩擦感，抬举样搏动。

叩诊：心脏相对浊音界如下：

右（cm）

肋间

左（cm）

2cm

Ⅱ

2cm

2cm

Ⅲ

4cm

3cm

Ⅳ

6cm

/

Ⅴ

7.5cm

锁骨中线距前正中线11cm,心界向左下扩大。

听诊：心率P92次/分，心律