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病历管理制度

病历管理制度1

一、病历质量书写要求:

1、病历包括门诊和住院病历,每位病人就诊时必须按《浙江省

病历书写规范》要求书写门诊或住院病历,统一用蓝黑墨水书写,字

迹清楚,不得涂改。门诊病历当时完成,住院病历24小时内完成,急

诊病历书写应具体到分钟。门诊病历由病人本人保管,住院病历科室

在病人住院期间必须妥善保管。出院病历在病人出院后一周内送病

案室保管。住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。病人出

院后需复印病历,必须由本人或委托直系亲属,由病案室专人将病历

进行油泵复印,并进行登记。不得直接将出院病历交病人去复印。

2、低年资住院医生必须书写完整住院病历,每年需完成60份住

院病历(详见台一医《住院医师病历书写制度具体规定》)。进修实

习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历,上级医

生必须对每一份病历进行审查、修改并签名,合格后方可归档。进修、

实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。主治医生首次病程

录必须在病人入院后48小时内完成。科主任必须对本科室住院病历

质量负责,加强特种泵本科室病历质量管理。

3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录,必

须及时记录病人的`治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果

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和意义、上级医生(三级查房)查房意见;记录与病人或家属告知的重

要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。抢救病人必须

记录时间(到时、分)。首次病程录是由经治医生或值班医生书写的

第一次病程记录,应当在病人入院后8小时内完成。病程录原则上一

般病人(二级护理以下)每三天记一次,重病人每天记,病情变化随时

记录。不得涂改,错字应用红笔双线划在错字上,原字迹应可辨认,不

得刮、粘、涂等方法去除原字迹。

4、为落实病人知情同意权,凡手术、特殊检查、临床实验、特

殊治疗及不良反应明显的赛泰泵阀治疗方案,均必须有医疗活动知情

同意书,需病人本人签字同意,为防止对病人产生负面效应,对一些癌

症病人、病情严重患者,可采用病人本人委托其直系亲属谈话、签字。

委托书同时附在病程录中。

5、护理记录由护理部另行制订。

6、以上未列出的其他要求以《病历书写规范》为准。

二、病历质量检查奖惩规定

1、病历质控小组负责每月对全院病历质量进行检查,根据《浙

江省住院病历质量检查评分标准》(20xx版),病历量化考核90分为

合格病历,90分为不合格病历。

2、对于不合格病历,一经发现要求立即予以整改,并给予经济处

罚。处罚额度为每份不合格病历扣罚当月科室奖金总额除以当月科

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室出院人数。

3、病历质控小组每月检查结果将在《医疗质量通讯》中通报。

4、对不合格病历实行登记制度,年终全院汇总。登记结果作为

科室及个人奖惩依据。

病历管理制度2

（一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复

印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。

（二）只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理

人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件复印病历的有关资料。

（三）要求复印者需出具有效证件，到病案室按章办理复印有

关资料事宜。

（四）复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申

请者在场，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖

病案室证明印章方视为有效。

（五）严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历

资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控

人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，外单位因

科研、教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅。

（六）病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随

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意带出病案室。如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，

过期归还者按违规处罚。

（七）为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定

时间，由病案室按时提供，每次借阅不得超过三十份，并保留在病

案室指定的柜内，一个月后归档。

（八）病案