产科DIC术中术后的处理.ppt

产科DIC术中术后的处理在妊娠和分娩过程中，由于孕产妇处于高凝状态及胎盘羊水中富含组织凝血活酶，在许多疾病如羊水栓塞、胎盘早剥、严重的妊娠期高血压疾病、死胎、滞留流产、出血性休克、严重肝病及重症感染等情况下，极易导致弥漫性血管内凝血（disseminatedintravascutarcoagulation,DIC）,表现为栓塞、出血、休克、组织坏死及多器官功能衰竭等综合症。是产科许多疾病病理生理过程中的中间环节及严重的并发症，因其病程发展迅速,病情错综复杂及凶险，是目前产科医师必须面对的挑战。在产科DIC综合治疗中，关键措施之一就是去除病因，阻断内、外源促凝物质继续进入母体血循环，终止妊娠或清除宫腔内容物，如处在未临产或临产早期行剖宫产终止妊娠，当终止妊娠后经积极保守治疗仍无法控制出血时，需立即行子宫切除术，不管是剖宫产还是子宫切除术，其难点在于发生DIC同时进行手术，这有别于内科或外科DIC的处理，致使产科医师面临极大的风险，必须尽量减少术后出现盆腹腔再出血及血肿形成等并发症，提高治疗的效率及孕产妇的生存质量，同时要考虑降低抢救的经济及人力成本。由熟练掌握产科DIC抢救的医师与麻醉科医师组成台下组，负责全面、积极有力的全身综合治疗，保证全身重要器官组织血液灌注，保证其功、台下抢救的总指挥。能。由3—4名产科医师组成台上组，负责手术的完成。如产科医师有限，可由主刀医师负责台上一、术中处理（一）成立抢救小组（二）全身综合治疗抗DIC综合治疗的效果直接关系到手术的成败。（1）维持循环呼吸系统功能，纠正酸碱平衡紊乱，积极抗休克治疗是DIC抢救成功的先决条件。产科医师与麻醉师要进行充分的沟通，注意DIC所致循环功能障碍的特点，补充血容量，解除小动脉痉挛，降低血液粘度，有效改善微循环灌流量，保证组织供血供氧，尤其注意保护肾脏，防止术后多器官功能障碍或衰竭。替代治疗与肝素的应用：DIC病理过程是一个经历高凝期、高凝期与消耗性低凝期及继发纤溶亢进期互相重叠交替进行期、最后继发纤溶亢进期的过程。临床上高凝期可能持续几分钟到几个小时，历时很短，难以捕抓，继发纤溶亢进期已致DIC晚期，常常进入多器官功能衰竭，病情复杂，抢救成功的希望较小，而大多数病人是在三期互相重叠交替期被临床医师所察觉并诊断，在此期需用大量的凝血因子进行替代治疗重建凝血功能。如浓缩血小板12单位，冻干纤维蛋白元2克—4克或冷沉淀10单位—12单位及新鲜冰冻血浆，同时用肝素抗凝剂阻断DIC的恶性循环，如给予小剂量或微量肝素25mg皮下注射或4mg—8mg静脉推注，6小时—8小时间断给药，如考虑羊水栓塞，肝素25mg加5%葡萄糖100ml静脉滴注，30分钟滴完，再用25mg加5%葡萄糖500ml维持。关键在于避免或减少盆腹腔出血或盆腹腔血肿的形成，降低二次开腹率。剖宫产术缝合细致，止血彻底，在横切口剖宫产分离腹直肌时，尽量避免损伤腹直肌血管上、下交通支，如损伤渗血，需彻底止血，否则易形成腹壁血肿或向内通过腹膜渗入腹腔。3214（三）外科处理剖宫产时动作轻柔，避免子宫切口撕裂，同时备热盐水、长纱条及宫缩剂等预防治疗子宫收缩不良。通常羊水栓塞、严重的子宫卒中和伴有胎盘植入者子宫保守治疗效果较差，需行子宫切除术，子宫切除术要及时、迅速及果断。剖宫产和子宫切除术完毕，必须放置1-2条引流管，目的之一是术后便于观察腹腔中液体的性质，判断病情的进展及治疗的效果，目的之二是减轻盆腹腔积血的压力，对肾脏及呼吸循环功能的影响。本院从外院转入二例典型病例，一例为盆腹腔大量积血及血肿形成向后压迫肾血管及输尿管，导致肾功能障碍，当DIC改善后清除血肿及积血后改善，另一例病人行产钳术后发生DIC子宫切除术后转入，DIC已致晚期，阴道残端出血无法控制，血液从阴道壁周围疏松组织间隙向下渗出，血液从会阴切口喷出。故子宫切除术时，如阴道残端渗血，尽量止血，如情况严重不得不关腹时，可在阴道残端处加放一条T型引流管，前后盆腹膜可不缝合。本院有两例此类病人，均抢救成功未进行二次开腹术。腹壁仔细逐层缝合，腹壁表面放置胶片引流，避免血肿形成。2、子宫动脉结扎术方法：在相当于子宫颈内口水平或稍高处，触及子宫动脉搏动后，用大圆针穿1号可吸收线或丝线由子宫动脉一侧1cm的宫颈旁肌层从前向后穿过，包括一定的肌层在内，在从血管另一侧1cm的阔韧带无血管区从后向前穿出后打结。使子宫暂时缺血而发生痉挛性收缩。暂时断流。作用机理：避免损伤或缝扎子宫动脉下方的输尿管。因此法简单易行，可适应各种产科出血。3、B-Lynch加压缝合术方法：将子宫取出腹腔，清除宫腔积血后，用1号可吸收线，于子宫切口右下缘边距3cm，由