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2024版贲门癌入院病历范文

本合同目录一览

1.病历基本信息

1.1病人姓名

1.2性别

1.3年龄

1.4身份证号

1.5联系电话

1.6入院日期

1.7出院日期

2.病史采集

2.1主诉

2.2现病史

2.3既往史

2.4个人史

2.5家族史

3.体格检查

3.1一般情况

3.2生命体征

3.3神经系统

3.4心血管系统

3.5呼吸系统

3.6消化系统

3.7其他系统

4.辅助检查

4.1实验室检查

4.2影像学检查

4.3内镜检查

4.4其他检查

5.诊断

5.1初步诊断

5.2最终诊断

6.治疗方案

6.1保守治疗

6.2手术治疗

6.3放疗

6.4化疗

6.5中医治疗

6.6其他治疗

7.治疗过程记录

7.1术前治疗

7.2术后治疗

7.3住院期间治疗

7.4出院后随访

8.并发症及处理

8.1并发症描述

8.2并发症处理措施

9.病人出院情况

9.1病人出院日期

9.2病人出院状态

9.3出院医嘱

10.病人随访记录

10.1随访日期

10.2随访结果

10.3随访医嘱

11.病例讨论

11.1病例特点

11.2诊断分析

11.3治疗方案讨论

12.1病例概述

12.2诊断依据

12.3治疗效果

12.4经验教训

13.住院费用明细

13.1药物费用

13.2检查费用

13.3手术费用

13.4其他费用

14.附件

14.1相关检查报告

14.2手术记录

14.3随访记录

14.4其他相关文件

第一部分：合同如下：

1.病历基本信息

1.1病人姓名：

1.2性别：男

1.3年龄：45岁

1.4身份证号：05678

1.5联系电话：1385678

1.6入院日期：2024年1月10日

1.7出院日期：2024年2月10日

2.病史采集

2.1主诉：上腹部疼痛，进行性消瘦3个月。

2.2现病史：患者3个月前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性，进食后加剧，伴有恶心、呕吐，无腹泻。近3个月体重下降约10公斤。

2.3既往史：既往无手术、外伤史，无药物过敏史。

2.4个人史：吸烟史20年，每天20支，饮酒史10年，每天约200ml。

2.5家族史：父亲因胃癌去世，母亲因食管癌去世。

3.体格检查

3.1一般情况：神志清楚，精神可，营养中等，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

3.2生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

3.3神经系统：无偏瘫、失语、吞咽困难等症状。

3.4心血管系统：心音有力，律齐，无杂音。

3.5呼吸系统：呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。

3.6消化系统：上腹部压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及，墨菲征阴性，移动性浊音阴性。

3.7其他系统：无异常发现。

4.辅助检查

4.1实验室检查：血常规：WBC6.5×109/L，RBC4.5×1012/L，Hb150g/L，PLT150×109/L；尿常规：正常；大便常规：正常。

4.2影像学检查：胸部CT：肺纹理增粗；腹部CT：胃壁增厚，考虑胃癌可能。

4.3内镜检查：胃镜：贲门癌。

4.4其他检查：肿瘤标志物：CA199100U/ml。

5.诊断

5.1初步诊断：胃癌（贲门癌）

5.2最终诊断：贲门癌（胃食管结合部癌）

6.治疗方案

6.1保守治疗：给予营养支持、止吐、止酸等对症治疗。

6.2手术治疗：拟行胃癌根治术。

6.3放疗：术后给予辅助放疗。

6.4化疗：术后给予辅助化疗。

6.5中医治疗：根据患者体质给予中药调理。

6.6其他治疗：必要时给予介入治疗等。

7.治疗过程记录

7.1术前治疗：完善术前检查，纠正营养不良，预防感染等。

7.2术后治疗：术后给予抗感染、营养支持、止痛等对症治疗。

7.3住院期间治疗：定期复查血常规、肝肾功能、电解质等，根据病情调整治疗方案。

7.4出院后随