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非洋地黄类正性肌力药物的评价01可能增加病死率小剂量较安全仅用于顽固性心衰不用于慢性心衰的治疗0201由于缺乏疗效方面的证据和对毒性作用的担心，故在心力衰竭的治疗中不推荐间歇静脉输注正性肌力药物。02长期静脉给予正性肌力药物治疗可增加患者死亡的危险。有些病人休息时心衰症状十分顽固，以至不能脱离持续静脉给予正性肌力药物的支持，此时长期静脉给药是值得的。非洋地黄类正性肌力药物01利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）02正性肌力药（地高辛、非洋地黄）03血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）04神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂）05β阻滞剂06其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药）心力衰竭的药物治疗血管扩张剂的分类静脉扩张作用
动静脉均扩张钙拮抗剂
a-阻滞剂ACEIARB
钾通道激活剂硝普钠静脉为主硝酸酯动脉为主肼苯达嗪动脉扩张作用
1-扩张静脉
前负荷
2-扩张冠状动脉 心肌灌注3-扩张动脉
后负荷
4-其它肺充血
心室大小
室壁张力
硝酸酯的血流动力学作用硝酸酯对心功能的影响20mg/8h4周100200300400运动时间,秒JansenWetal
MedWelt1982;33:1756治疗前首剂267384392****n=240.6病死率0安慰剂(n=273)
哌唑嗪(n=183)
肼苯达嗪+5单硝(n=186)月0.70.50.30.40.20.1VHefT-1NEnglJMed1986;314:1547硝酸酯对生存率的影响06121824303642“长期给药过程中药物作用减小硝酸酯的耐受性所有的硝酸酯均可产生耐受性呈剂量依赖性停药后24小时内消失避免耐受性产生的方法 -使用最小的有效剂量 硝酸酯的禁忌证对硝酸酯有过敏史低血压(80mmHg)AMI伴有心室充盈压减低妊娠早期慎用:缩窄性心包炎颅内高压肥厚型心肌病硝酸酯的临床应用1肺充血呼吸困难和阵发性夜间呼吸困难充血性心衰伴有心肌缺血急性充血性心衰和肺水肿2030201硝酸酯和肼苯达嗪
对慢性心衰的治疗指征（1）几乎没有什么证据支持在心力衰竭的治疗中单独应用硝酸酯或肼苯达嗪。对不能耐受ACEI者，特别是服用ACEI后产生低血压或肾功能不全者，这两种血管扩张剂的联合应用是合适的(但还缺少资料证实)。利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）β阻滞剂神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂）其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药）010203040506心力衰竭的药物治疗血管收缩血管扩张血管紧张素原血管紧张素I肾素抑制剂醛固酮交感神经血管加压素前列腺素tPA血管紧张素II缓激肽ACEI的作用机理C.E.扩张动脉和静脉01外周血管阻力和血压02心输出量和运动能力03不改变心率/心肌收缩力04ACEI血流动力学作用ACEI对心衰治疗的益处
抑制心梗后的左室重构减缓慢性心力衰竭的发展- 生存率- 住院率-改善生活质量与其它血管扩张剂相比，不产生神经激素的激活作用或反射性心动过速。无耐受性NYHAII-IIIACEI改善症状（心功能）的作用7595不需增加其它治疗者的百分数(%)QuinaprilHeartFailureTrialJACC1993;22:1557继续Quinapril治疗n=114p0.001100908580周1612621048182014ACEI对生存率的影响安慰剂依那普利12111098765死亡概率月0.10.800.20.30.70.40.50.6p0.001p0.002CONSENSUSNEnglJMed1987;316:142943210ACEI对生存率的影响50403020100月0612p=0.30241830364248依那普利n=2111安慰剂n=2117SOLVD(预防)
NEnglJMed1992;327:685%病死
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