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2024家庭医生签约服务协议书范本

本合同目录一览

1.签约双方基本信息

1.1签约家庭基本信息

1.2签约医生基本信息

1.3签约医疗机构基本信息

2.签约目的及原则

2.1签约目的

2.2签约原则

3.签约内容

3.1服务内容

3.2服务方式

3.3服务时间

3.4服务地点

4.服务费用及支付方式

4.1服务费用标准

4.2服务费用支付方式

5.服务期限

5.1签约期限

5.2服务期限

6.服务质量要求

6.1服务质量标准

6.2服务质量监督

7.服务纠纷处理

7.1纠纷处理原则

7.2纠纷处理程序

8.保密条款

8.1保密内容

8.2保密义务

9.合同解除

9.1合同解除条件

9.2合同解除程序

10.违约责任

10.1违约情形

10.2违约责任承担

11.合同生效及终止

11.1合同生效条件

11.2合同终止条件

12.合同附件

12.1附件一：服务项目及费用明细

12.2附件二：其他相关资料

13.合同签订及生效

13.1签订程序

13.2生效时间

14.其他约定

14.1通知方式

14.2合同解释

14.3合同份数及保管

14.4合同附件及补充协议

第一部分：合同如下：

1.签约双方基本信息

1.1签约家庭基本信息

家庭成员姓名

家庭成员身份证号码

家庭住址

联系电话

1.2签约医生基本信息

医生姓名

医生执业医师资格证书编号

医生执业范围

工作单位名称

1.3签约医疗机构基本信息

医疗机构名称

医疗机构地址

医疗机构联系电话

2.签约目的及原则

2.1签约目的

提高签约家庭健康水平

促进家庭医生与签约家庭的互动

提升医疗服务质量和效率

2.2签约原则

公平、自愿原则

合同约定原则

服务优先原则

3.签约内容

3.1服务内容

定期健康咨询

常见病诊疗

保健知识普及

健康风险评估

急诊转诊服务

3.2服务方式

家庭医生上门服务

电话咨询服务

医疗机构预约就诊

3.3服务时间

工作日8:0012:00，14:0017:00

预约服务时间根据实际情况安排

3.4服务地点

家庭住址

签约医疗机构

4.服务费用及支付方式

4.1服务费用标准

常见病诊疗费：每次50元

保健知识普及费：每次30元

健康风险评估费：每次100元

4.2服务费用支付方式

签约家庭按照服务费用标准支付

支付方式：现金或银行转账

5.服务期限

5.1签约期限

签约期限为一年

5.2服务期限

服务期限自签约之日起计算，至次年同期止

6.服务质量要求

6.1服务质量标准

家庭医生按照相关法律法规和行业标准提供服务

服务态度良好，耐心解答签约家庭疑问

及时处理签约家庭健康问题

6.2服务质量监督

签约家庭有权对服务质量进行监督和评价

医疗机构设立服务质量管理机构，负责监督和服务质量改进

8.保密条款

8.1保密内容

签约家庭个人信息

签约医生个人工作内容

签约过程中涉及到的商业秘密

8.2保密义务

双方对保密内容负有保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露

签约医生在离职后，仍需遵守保密义务，不得泄露在任职期间获取的保密信息

9.合同解除

9.1合同解除条件

签约家庭或签约医生单方面提出解除合同，需提前一个月书面通知对方

签约家庭或签约医生因故无法继续履行合同，经双方协商一致同意解除

因不可抗力导致合同无法履行，双方可协商解除合同

9.2合同解除程序

提出解除合同方应书面通知对方，并说明解除合同的原因

收到解除合同通知的一方应在收到通知之日起15日内回复是否同意解除

双方同意解除合同的，应签订解除合同协议，明确解除合同的日期和后续事宜

10.违约责任

10.1违约情形

签约家庭未按时支付服务费用

签约医生未按约定提供服务质量

双方违反保密条款，泄露保密信息

10.2违约责任承担

违约方应承担相应的违约责任，包括但不限于支付违约金、赔偿损失等

违约金数额由双方协商确定，最高不超过未履行部分服务费用的20%

11.合同生效及终止

11.1合同生效条件

双方签字盖章后，合同自签字盖章之日起生效

11.2合同终止条件

签约期限届满，合同自然终止

双方协商一致解除合同

因不可抗力导致合同无法履行，合同终止

12.合同附件

12.1附件一：服务项目及费用明细

服务项目列表

各项服务费用及支付方式

12.2附件二：其他相关资料

签约家庭及签约医生的身份证明复印件

签约医疗机构的基本信息及服务资质证明

13.合同签订及生效

13.1签订程序

双方协商一致，签订书面合同