慢性肾衰竭继发性甲旁亢与骨代谢异常课件.ppt

慢性肾脏病－矿物质和骨代谢异常（CKD-MBD)是全身性疾病，常具有下列一个或一个以上表现：1.钙、磷、PTH或维生素D代谢异常；2.骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度异常；3.血管或其他软组织钙化。慢性肾衰竭的骨代谢异常与阿法迪三治疗临床实践厦门大学附属第一医院肾内科张燕林内容CKD-MBD的KDIGO指南矿物质代谢异常继发性甲状旁腺功能亢进ROD防治策略ROD治疗问题的探讨阿法迪三治疗临床实践CKD-MBD的KDIGO指南KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)KDIGOisaglobalnon-profitfoundationdedicatedtoimprovingthecareandoutcomesofkidneydiseasepatientsworldwide.“肾脏疾病改善全球预后”指导委员会（KDIGO）KDIGO.Kidney.Int,2006,69:1945-1953由于慢性肾衰竭肾性骨病均伴有钙磷代谢紊乱及甲状旁腺功能紊乱，近年来将肾性骨病的概念扩展为“慢性肾脏病－矿物质骨代谢异常”慢性肾脏病-矿物质和骨代谢异常（CKD-MBD)（chronickidneydisease-mineralandbonedisorder)CKD-MBD的概念01钙、磷、PTH或维生素D代谢异常；骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度异常；血管或其他软组织钙化。CKD-MBD是全身性疾病，具有下列一个或一个以上表现：02CKD－MBD的KDIGO指南CKD-MBD初始评价*iPTH血磷HCO3-软组织钙化的影像学资料血钙（经白蛋白校正的离子钙或总钙）AKP或骨特异性碱性磷酸酶(BAP)010203040506CKD-MBD的分类*01040203类型实验室指标异常骨病血管或其他软组织钙化L+--LB++-LC+-+LBC+++L:实验室指标异常；B:骨病；C：血管或其他软组织钙化矿物质代谢异常慢性肾衰竭→钙摄入↓→肾脏1–α羟化酶↓→1，25–二羟胆钙化醇↓→血钙↓1高磷血症→骨钙→甲状旁腺脱钙作用抵抗→血钙↓2GFR﹤60ml/min·1.73m2→血总钙、游离钙↓3校正的总钙＝总钙(mg/dl)＋0.8×〔4－血清白蛋白(g/dl)〕4低钙血症是肾性骨病、继发性甲旁亢和(或)死亡率5增加的危险因素6矿物质代谢异常钙代谢异常矿物质代谢异常磷代谢异常Block，etal.JAmSocNephrol，2004，15：2208-2218慢性肾衰竭血液透析患者80%以上存在高磷血症。高磷血症可引起心血管钙化、钙磷乘积增加，可引起转移性钙化。高磷血症是血透患者死亡的独立危险因素，血清磷1.6mmol/L，死亡相对危险度明显增加高磷血症是导致继发性甲旁亢的重要原因之一。矿物质代谢异常磷代谢异常高磷血症的原因残余肾功能下降，高磷又促进吸收增加，磷从骨骼释放到细胞外液，磷的摄入增加，每天蛋白质含磷12～16mg当GFR明显下降时，PTH降低肾小管对磷的重吸收，增加尿磷排泄能力下降应用活性维生素D，可促使肠道对磷的吸收增加，使磷与其结合剂的亲和力下降30～40%继发性甲状旁腺功能亢进secondaryhyperparathyroidism，SHPT继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）SHPT的发病机制低血钙低血钙→抑制钙受体活化→prePTH转录↑→PTH↑→甲状旁腺增生→SHPT高血磷高血磷直接刺激甲状旁腺增生抑制活性维生素D对SHPT的治疗作用促进PTHmRNA信号传导，促进PTH合成1，25-OH）2D3合成减少、受体密度减少、受体后低钙，钙调定点上调*继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）*甲状旁腺功能亢进性骨病---高转化性骨病SHPT的组织病理学表现以甲状旁腺机能亢进，成骨细胞和破骨细胞增殖活跃及骨小梁周围纤维化为特征继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）SHPT的临床表现CKD患者发生继发性甲状旁腺增生及PTH水平升高，特别是当2下降至2时，SHPT发病率从17%增加至85%；贫血和SHPT的发生时