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索赔费用签证单

施工单位：编号

事项名称：

时间：

年月日

签证原因

□返工□零星用工□零星用机械□新增工作内容□确定合同约定工作内容的工程量□设计变更□其他原因

签证内容

由于业主原因造成的工期延误共计天，造成了我司以下的损失：

工人窝工费元；

管理人员工资：元；

材料费用：元。

税金：

以上费用合计：元（大写：元）。具体资料详见附件

工程负责人：

施工单位（盖章）：

日期：年月日

施工单位报审价(元)

元（大写：元）。

签证审核意见

监理单位

审核意见：

总监理工程师：

监理工程师：

监理单位（盖章）：

日期：年月日

建

设单位

审核意见：

现场工程师：

技术负责人：

项目负责人：

建设单位（盖章）：

日期：年月日

造价咨询单位

审核意见：

负责人：

造价咨询单位（盖章）：

日期：年月日

结算审核价(元)

注：1.一式五份：建设单位、造价咨询单位、监理单位各一份，施工单位两份；