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意外伤害调解协议书7篇

篇1

甲方：_________，身份证号码：_________，联系电话：_________，住址：_________。

乙方：_________，身份证号码：_________，联系电话：_________，住址：_________。

丙方：_________，身份证号码：_________，联系电话：_________，住址：_________。

丁方：_________，身份证号码：_________，联系电话：_________，住址：_________。

戊方：_________，身份证号码：_________，联系电话：_________，住址：_________。

己方：_________，身份证号码：_________，联系电话：_________，住址：_________。

庚方：_________，身份证号码：_________，联系电话：_________，住址：_________。

辛方：_________，身份证号码：_________，联系电话：_________，住址：_________。

壬方：_________，身份证号码：_________，联系电话：_________，住址：_________。

甲方和乙方于____年____月____日发生意外事件，导致乙方受伤。经过调查，甲方和乙方都有责任。为了解决这个问题，双方同意寻求第三方帮助进行调解。丙方作为调解员，将协助双方达成和解。丁方、戊方、己方、庚方、辛方和壬方都是相关当事人或见证人。

一、事件经过

1.甲方和乙方在____年____月____日于_________(地点)发生意外碰撞，导致乙方受伤。具体经过如下：

2.甲方在事件中应承担的责任和过错如下：

3.乙方在事件中应承担的责任和过错如下：

二、赔偿方案

1.甲方同意赔偿乙方以下费用：

(1)医疗费用：________元；

(2)残疾赔偿金：________元；

(3)误工费：________元；

(4)营养费：________元；

(5)抚慰金：________元；

(6)其他费用：________元。

2.乙方同意接受甲方的赔偿方案，并放弃追究甲方的法律责任。

3.甲方和乙方同意共同承担调解费用________元，其中甲方承担________元，乙方承担________元。

4.甲方和乙方同意在签订本协议后共同向保险公司提交索赔申请。

5.保险公司在收到索赔申请后，将根据保险条款的规定进行理赔。理赔款项将直接支付给乙方或甲方指定的其他账户。

6.如果因本协议引起的任何争议或纠纷，双方应首先尝试友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。本协议自双方签字或盖章之日起生效。本协议一式三份，甲方、乙方和丙方各执一份。其他当事人或见证人（丁方、戊方、己方、庚方、辛方和壬方）可在此协议上签字或盖章作为见证。当事人或见证人签字或盖章后，本协议即具有法律效力。

篇2

甲方：__________，身份证号码：__________

乙方：__________，身份证号码：__________

丙方：__________，身份证号码：__________

丁方：__________，身份证号码：__________

戊方：__________，身份证号码：__________

己方：__________，身份证号码：__________

庚方：__________，身份证号码：__________

辛方：__________，身份证号码：__________

壬方：__________，身份证号码：__________

甲方、乙方、丙方、丁方、戊方、己方、庚方、辛方、壬方（以下简称“各方”）于_____年_____月_____日签订了《_____合同》（以下简称“合同”），约定各方共同进行_____项目（以下简称“项目”）。在项目实施过程中，因_____原因，导致甲方发生意外伤害。为了妥善解决此事，各方经友好协商，达成如下协议：

一、事故基本情况

1.事故发生的具体时间为_____年_____月_____日；

2.事故发生的具体地点为_____；

3.甲方受伤的具体情况为_____；

4.甲方已接受的医疗情况为_____。

二、赔偿金额及支付方式

1.各方同意，由乙方、丙方、丁方、戊方、己方、庚方