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赴日诊疗咨询协议书7篇

篇1

甲方（患者）：__________，性别：______，出生日期：______，民族：______，职业：______，联系电话：______，身份证号码：______，家庭住址：______。

乙方（医疗机构）：日本医疗技术研究所，地址：日本东京都涩谷区，联系电话：+81-3-6417-8989，负责人：所长，职务：所长。

根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就甲方赴日诊疗事宜达成如下协议：

一、协议目的

本协议旨在明确甲乙双方在诊疗过程中的权利和义务，确保诊疗活动的顺利进行。

二、诊疗内容

1.诊疗科目：本次诊疗为心脏介入手术。

2.诊疗时间：自签订本协议之日起至手术完成之日。

3.诊疗地点：日本医疗技术研究所附属医院。

三、双方权利义务

1.甲方权利义务

（1）甲方有权要求乙方提供优质的医疗服务，并保障其在诊疗过程中的合法权益。

（2）甲方应按时支付乙方提供的医疗费用，包括手术费、住院费、检查费等。

（3）甲方应积极配合乙方的诊疗活动，按照乙方的要求进行检查、治疗和护理。

（4）甲方应遵守乙方的规章制度，不得干扰乙方的正常医疗秩序。

2.乙方权利义务

（1）乙方有权要求甲方按时支付医疗费用，并保障其合法权益。

（2）乙方应提供优质的医疗服务，确保甲方的诊疗效果和安全。

（3）乙方应制定完善的规章制度，保障甲方的合法权益。

（4）乙方应积极配合甲方的诊疗活动，协助甲方进行手术和护理。

四、费用及支付方式

1.医疗费用总额：本次诊疗的医疗费用总额为______日元。

2.支付方式：甲方可通过银行转账或现金支付方式向乙方支付医疗费用。具体支付方式由双方协商确定。

3.汇率问题：如因汇率波动导致医疗费用变化，双方应友好协商解决。

五、违约责任及赔偿标准

1.甲方违约责任：如甲方未按时支付医疗费用或违反乙方的规章制度，乙方有权要求甲方承担相应的违约责任。具体违约责任和赔偿标准由双方协商确定。

2.乙方违约责任：如乙方未提供优质的医疗服务或违反双方的约定，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。具体违约责任和赔偿标准由双方协商确定。

六、其他约定事项

1.本协议自双方签字或盖章之日起生效。协议一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。补充协议与本协议具有同等法律效力。

3.如因本协议产生的纠纷，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

4.本协议解释权归双方所有。如有任何疑问或需要解释，双方应共同协商解决。

篇2

甲方（患者）：[患者姓名]，性别：[患者性别]，出生日期：[患者出生日期]，住址：[患者住址]，联系电话：[患者电话]

乙方（医疗机构）：[医疗机构名称]，地址：[医疗机构地址]，联系电话：[医疗机构电话]

鉴于甲方希望前往日本接受医疗治疗，乙方作为专业的赴日诊疗咨询机构，提供赴日诊疗咨询及相关服务，双方本着平等、自愿、诚信的原则，经友好协商，达成如下协议：

一、服务内容

1.乙方为甲方提供赴日诊疗咨询，包括但不限于医疗机构的推荐、医疗专家的预约、医疗流程的指导等；

2.乙方协助甲方办理赴日签证相关手续；

3.乙方为甲方提供全程的接待服务，包括机场接送、住宿安排等。

二、双方权利与义务

1.甲方应如实向乙方提供个人健康状况及医疗需求，以便乙方为其推荐合适的医疗机构和专家；

2.甲方应按时支付乙方提供的服务费用，包括咨询费、签证费、接待费等；

3.乙方应积极为甲方提供优质服务，确保医疗咨询和治疗的顺利进行；

4.乙方应协助甲方了解日本的医疗政策、医疗机构及专家情况，为甲方提供专业的建议和指导。

三、服务费用及支付方式

1.具体的服务费用根据甲方实际需求和乙方的服务内容确定，双方协商后签订服务合同；

2.甲方可选择以下支付方式：银行转账、支票或现金；

3.乙方应在收到服务费用后开具正式发票，并提供相应的税务信息。

四、违约责任

1.若甲方未按时支付服务费用，乙方有权要求甲方支付逾期利息，并保留追究甲方违约责任的权利；

2.若乙方未按照约定提供服务，甲方有权要求乙方退还部分或全部服务费用，并保留追究乙方违约责任的权利。

五、保密条款

1.双方应对彼此的商业机密和个人隐私予以保密，不得擅自泄露给第三方；