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天然气企业居民户内燃气设施安检单客户基本信息表式样.doc

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    居民户内燃气设施安检单

    客户基本信息

    客户姓名

    用气地址

    小区号楼单元室（或村/路号）

    联系电话1

    联系电话2

    本次安检时间

    年月日

    客户类别

    □自有住房□外来租户□老□弱□病□残□其他：

    用气类型

    □居民炊事□居民热水器□居民采暖

    进气方向

    □左进气□右进气

    燃气表品牌

    燃气表型号

    出厂日期

    年月

    第一联公司留存第二联客户留存

    第一联公司留存

    第二联客户留存

    请妥善保留

    燃气表类型

    □机械表

    □IC卡表

    □物联网

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