2024医学6讲义_专业知识_强化精讲_泌尿系统疾病.docx

泌尿系统疾病

第01讲尿路感染

章节名称

知识点名称（细目/节）

泌尿系统疾病

尿路感染

肾小球肾炎

肾病综合征

间质性肾炎

肾功能衰竭

知识点一：尿路感染

【概述】

（一）定义、发病率、分类

育龄女性、老年人、免疫功能低下、肾移植和尿路畸形者多见。女性是男性的10倍。

肾盂肾炎

肾小球肾炎

疾病性质

尿路感染

免疫介导炎症性疾病

确诊依据

尿培养

肾活检

主要症状

膀胱刺激征+腰痛+发热

“血尿蛋白尿水肿高血压”+肾功能受损

血尿特点

可有，均一性红细胞尿

非均一性红细胞尿

尿白细胞管型

有

无

根据尿路感染发生的部位，临床可分上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎）。

上尿路感染（急性肾盂肾炎）

下尿路感染（急性膀胱炎）

尿路刺激症状

有（尿频、尿急、尿痛）

有

全身症状

有（寒战、高热等）

无

外周血象

WBC增高

WBC不高

肾区叩痛

有

无

尿白细胞管型

有

无

分类

复杂性尿路感染

尿路梗阻、尿流不畅、结石、尿路先天性畸形

单纯性尿路感染

无复杂

有症状尿路感染

尿频、尿急、尿痛

无症状菌尿

无尿频、尿急、尿痛

（二）病因和发病机制

1.病因

大肠杆菌，占急性尿路感染的75％～90％。

5％～15％为革兰阳性球菌，主要为粪链球菌、葡萄球菌。结核杆菌、淋球菌感染属于特殊的尿路感染。

真菌、病毒（如腮腺病毒、麻疹病毒、腺病毒等）、支原体、衣原体、原虫亦可引起尿路感染。

2.感染途径最多为上行感染，即细菌由尿道口上行至膀胱、输尿管、肾盂，少数经血行感染、淋巴道感染。

3.易感因素

尿路梗阻、膀胱-输尿管反流、导尿、膀胱镜检查、妊娠、性生活损伤和机体免疫力低下等。糖尿病、各种慢性肾脏疾病、重症慢性消耗性疾病如恶性肿瘤等患者，长期使用激素或免疫抑制剂者，妊娠或月经期妇女等是易感人群。

【诊断要点】

（一）临床表现

1.急性膀胱炎

2.急性肾盂肾炎

3.慢性肾盂肾炎

4.无症状细菌尿

1.急性膀胱炎占尿路感染的60％。主要表现为尿频、尿急、尿痛即尿路刺激征，常有白细胞尿，约30％有血尿，偶有肉眼血尿。一般无明显的全身感染症状。

2.急性肾盂肾炎可有或无尿路刺激征，可有或无腰痛、肋脊角压痛、叩击痛，可有或无全身感染症状如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐，血白细胞升高等，血培养可能阳性。

3.慢性肾盂肾炎

可有尿路感染反复发作史，部分病人可无明显临床症状或表现为乏力、低热、食欲不振和体重减轻等一般症状，常有慢性间质性肾炎的表现，如肾小管功能受损时可出现夜尿增多、低渗尿和低比重尿。慢性肾盂肾炎如未能有效控制，病情持续进展，可发展到尿毒症，出现尿毒症症状。

4.无症状细菌尿是一种隐匿性尿路感染，可以不予治疗。

（二）实验室检查和特殊检查

1.尿路感染常有白细胞尿（脓尿）。新鲜中段尿沉渣每高倍镜视野白细胞数≥5个称为白细胞尿。

肾盂肾炎时可见白细胞管型。

红细胞数常大于3个/高倍视野，尿沉渣相差镜检每毫升尿红细胞数大于8000个，为均一性红细胞。

2.细菌学检查

（1）尿涂片镜检细菌法：新鲜中段尿沉渣；平均每个视野≥1个油镜视野，提示尿路感染。

（2）细菌定量培养：菌落计数≥105个/ml，为真性菌尿；104～105个/ml者为可疑阳性，需复查；＜104个/ml，则可能是污染。用耻骨上膀胱穿刺留取尿标本，污染机会极少，只要有细菌生长，均可视为真性菌尿。

3.影像学检查

（1）B超：尿路感染急性期可作B超检查以排除梗阻和结石。

（2）静脉肾盂造影（IVP）检查的适应证为：

①首次发生的急性尿路感染一般不进行IVP检查。由于急性尿路感染本身容易产生膀胱-输尿管反流，故静脉或逆行肾盂造影应在感染控制4周后进行。

②经久不愈患者，视病情需要选用腹部平片IVP或逆行肾盂造影，以除外有无梗阻、结石、输尿管狭窄或受压、肾下垂、泌尿系统先天性畸形和膀胱输尿管反流等。

③复杂性尿路感染、肾盂肾炎治疗无效者。慢性肾盂肾炎IVP有局灶粗糙的肾皮质瘢痕，并有相应肾盏变形。

（三）诊断

真性菌尿患者伴有发热T＞38℃，有明显肋脊角疼痛和叩击痛，血白细胞增加，可诊断为急性肾盂肾炎。

慢性肾盂肾炎的诊断：低热，尿路感染反复发作，慢性间质性肾炎表现，如持续性肾小管浓缩功能减退，出现多尿、夜尿增多及尿比重减低，但确诊必须靠IVP见有局灶粗糙的肾皮质瘢痕+肾盏变形。

最常见致病菌

大肠杆菌（革兰阴性杆菌）

感染途径

上行感染占95％

确诊方法

尿常规：白细胞