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医疗机构医务人员职业暴露报告表1-3-5.docx

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    中医药大学附属医院不良事件报告表

    --医务人员职业暴露

    1、姓名：_______性别：____年龄：____科室：_______电话：_______

    2、暴露时间：_______年___月_____日_____时______分

    3、工作类别：

    （1）医生（2）护士（3）技师（4）行管人员（5）保洁员（6）医疗服务人员□

    4、暴露地点__________________暴露部位________________

    5、暴露方式（1）接触暴露：皮肤无破损□有破损□；黏膜□

    （2）针刺或锐器割伤：有□无□

    （3）其他方式：抓伤□咬伤□：破损、

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