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科室院感自查存在问题及整改措施六篇

第一篇：

按照上级主管部门有关医院感染工作规范和要求，我们在全院范

围内开展自查工作，以医院感染管理的重点部门和重点科室为自查重

点，实行边自查、边整改，力求做到全面自查,不留死角，全力创造良

好的就医环境，维护正常的医疗秩序。现将此次我院医院感染管理工

作自查情况汇报如下：

一、主要措施和已做到位的工作如下：

（一）、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展:医院

感染管理实行院长领导下，一位副院长分管，成立了医院感染管理办

公室，临床科室由各科主任，护士长及有一定工作经验的医师，护士组

成医院感染管理小组，各部门职责明确,工作层层抓落实，保证了医院

感染管理工作的顺利开展。

（二）、进一步完善管理制度并贯彻落实：制定了医院感染管理

各项规章制度（如：医院感染控制制度，消毒药械的管理制度，消毒隔

离制度，医院感染病例登记报告制度，医院各重点部门感染控制制度、

措施、工作流程，医务人员职业暴露处置流程，医疗废物管理制度及处

置流程、医院感染管理工作检查标准等），并要求相关人员认真学习，

贯彻执行，以提高防范意识、降低医院感染的发病率。院感科定期和不

定期下科

室督促检查制度落实情况。由于领导重视，各级职责明确，运

转良好

（三）、加强对重点科室的院感管理工作：对全院重点科室、部

门，如产房、手术室、消毒供应室、检验科的空气、物体表面、医务人

员手、灭菌物品、消毒物品、消毒剂进行常规监测。消毒供应室在高压

力蒸汽灭菌时，坚持在无菌包外使用指示胶带、无菌包内使用指示卡

进行自我监测和日常监测，保证了消毒灭菌质量。院感科随机抽查，发

现问题，及时督促整改。

（四）、抓好临床各科室消毒灭菌、感染监控工作：严格按照消

毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、

灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、

紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。

（五）、对抗菌素的管理：积极协助医务科、药剂科做好合理使

用抗菌药物监督管理工作，做好临床、检验、药剂等科室之间的桥梁作

用，加强和提高临床医生关于预防术后感染的正确认识。按照《抗菌药

物临床应用指导原则》，制定抗菌药物临床应用分级、分线管理制度合

理使用抗生素。同时加强药房监管力度，一月一点评，提升点评内涵及

建设性意见，院感办与医务科收集总结后，一季度一分析并进行奖惩

通报，及时将存在问题反馈科室，要求整改并落实。力求门诊抗生素使

用率控制在60%以下，住院部抗生素使用率控制在60%,达到上级规定。

（六）、一次性物品管理：

对一次性医疗用品的采购、管理和使用后处理履行监督检查职责。

凡购入医院使用的一次性医疗卫生用品“三证”齐全，有消毒灭菌标

志，生产日期，失效期，产品包装符合要求。药库存有一次性物品和消

毒药械的“三证”，并建立登记账册,物品存放于阴凉干燥，通风良好

的物架处。一次性医疗用品使用后采取毁形、统一回收、无害化处理措

施，并有记录可查。

（七）、医疗废物管理：

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医院感染管理科制定了医疗废物处理流程，对全院个科室治疗

室进行改造，都有了独立的医疗废物处置间，添置了必要的医疗废物

装置，如医疗废物桶、各种型号专用医疗废物袋、利器盒等。使我院医

疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，与市

医疗垃圾管理处签订了相关协议,确保我院医疗废物处理流程规范至

IJ位，与处置单位人员交接、双签名制度。

二、通过自查我们还存在诸多问题：

（一）、职工院内感染知识与控制意识浅薄。

（二）、医务人员手卫生依从性差。

（三）、抗菌素使用不规范。

（四）、消毒隔离细节做得不够

（五）、医护人员对院感病例上报不积极（有漏报现象）。

（六）、部分医务人员对职业暴露后的处理流程掌握不够

（七）、手术室、产房布局与流程不够合理，消毒供应

室硬件配备不全（无清洗间）。

三、针对医院存在的问题，制定整改措施：

（一）、加强医务人员院感知识培训及考核，使每个职工都能对