手术室【手术部位标记制度附图】标准规范人民医院及中医医院日常管理及二甲三甲等级评审用模板.docx

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★医院

手术部位标记制度

目的：确保手术部位标记工作有据可依，提升工作品质。

范围：各手术科室、麻醉科、手术室皆适用。

三、权责

（一）主刀医生：在病人手术部位皮肤做标记，特别是有左右区别的手术部位。

（二）手术室护士：确认手术部位。

（三）麻醉人员：再次确认手术部位。

四、作业内容：

（一）标记时间：

1、急诊：由外科主刀医生诊断后取得病人及家属同意后做标记。

2、住院：手术前一天由主刀医生或一助取得病人及家属同意后做标记。

（二）标记原则：

1、手术部位的标记应尽可能在清醒的状态下进行，并征求病人的同意。当病人拒绝手术部位的标记时，医生应考虑采用书面的手术部位确认图表。

2、凡有左右侧之分、多重结构、多平面部位等手术均需做手术部位标记。

3、若病人拒绝标记部位，或标记部位在技术上或解剖学角度来说是不可能或不可行的（例如，粘膜表面或肛门）时候，准备好一份书面的替代程序（手术部位确认图表）。注：涉及替代程序的其他情况的实例包括：单器官手术，如腹部、心脏、阴道、尿道、肛门手术等；事前没有明确部位的手术或操作，如心导管手术；牙齿的侵入性操作，但需在病历上记录或相关的放射资料做好记号；不适合做皮肤标记的婴幼儿。

（三）标记方式：

1、手术标记方式以蓝色记号笔标示手术切开线或以空心圆标示。

2、患处已有纱布、石膏、牵引器等，统一标记于包扎物上方4-5cm处，以空心圆标示。

3、无法标示手术部位，如口腔、眼睛等，以空心圆标注于手术部位旁边。

（四）手术部位辨识及标记说明

1、医师确认病人之手术部位后，以不掉色油性记号笔标记。2、病区护士在病人送手术室前核对标记，标记有疑问时，联络医生，完成手术部位标记。

3、病人送至手术室护理站，护理站工作人员确认手术部位：（1）意识清醒之病人，请病人说出医师欲执行手术的部位，核对手术部位标记是否正确。

（2）未成年人、老年人或意识不清者，请家属说出医师欲行手术的部位，核对手术部位标记是否正确。

（3）标记有疑问时，联络医师至手术室等候区，完成手术部位标记。

（五）手术室巡回护士再次确认手术部位：

1、意识清醒之病人，请病人说出医师欲执行手术的部位，核对手术部位标记是否正确。

2、未成年人、老年人或意识不清者，请家属说出医师欲行手术的部位，核对手术部位标记是否正确。

（六）医师划刀前，手术医师、麻醉人员、手术护理人员一起再次确认手术部位。

附件：手术标记流程图

病人住院后准备手术

病人住院后准备手术

手术医生做手术标记

手术医生做手术标记

病区护士核对标记

病区护士核对标记

病人接到手术室等候区

病人接到手术室等候区

确认未完成项目手术部位标记是否完整

确认未完成项目

手术部位标记是否完整

标记不完整标记已完整

标记不完整

标记已完整

请医生补齐标记将病人接入手术室

请医生补齐标记

将病人接入手术室

进行手术

进行手术