手术室【手术安全核查表】标准规范人民医院及中医医院日常管理及二甲三甲等级评审用模板.docx

★医院手术安全核查表

科别：

患者姓名：

性别：

年龄：

病案号：

麻醉方式：

手术方式：

术者：

手术日期：

麻醉实施前

手术开始前

患者离开手术室前

患者姓名、性别、年龄正确：

是□否□

手术方式确认：是□否□

手术部位与标识正确：

是□否□

手术知情同意：是□否□

麻醉知情同意：是□否□

麻醉方式确认：是□否□

麻醉设备安全检查完成：

是□否□

皮肤是否完整：是□否□

术野皮肤准备正确：

是□否□

静脉通道建立完成：

是□否□

患者是否有过敏史：

是□否□

抗菌药物皮试结果：

有□无□

术前备血：有□无□

假体□/体内植入物□/影像学资料□

其他：

患者姓名、性别、年龄正确：是□否□

手术方式确认：是□否□

手术部位与标识确认：

是□否□

手术、麻醉风险预警：

手术医师陈述：

预计手术时间□

预计失血量□

手术关注点□

其它□

麻醉医师陈述：

麻醉关注点□

其它□

手术护士陈述：

物品灭菌合格□

仪器设备□

术前术中特殊用药情况□

其它□

是否需要相关影像资料：是□否□

其他：

患者姓名、性别、年龄正确：是□否□

实际手术方式确认：是□否□

手术用药、输血的核查

是□否□

手术用物清点正确：是□否□

手术标本确认：是□否□

皮肤是否完整：是□否□

各种管路：

中心静脉通路□

动脉通路□

气管插管□

伤口引流□

胃管□

尿管□

其他□

患者去向：

恢复室□

病房□

ICU病房□

急诊□

离院□

其他：

手术医师签名：麻醉医师签名：

手术室护士签名：