地铁企业轨道交通安保区简易工程审查表式样.doc

地铁集团有限公司轨道交通安保区简易工程审查表

×轨道交通安保[20××]- --简易施工-号

项目名称

建设单位名称

（盖章）

建设单位联系人

电话

邮箱

施工单位名称

施工单位联系人

电话

邮箱

项目位置

与轨道交通的关系

地铁号线站（-区间）（方位）

□与地铁线位不交×，距地铁结构最近水平距离m

□与地铁线位交×，与地铁结构不冲突

□（全部/部分）沿地铁线位正上方，与地铁结构不冲突

□其他

提交资料

设计方案、施工方案电子版资料各一份

工程概况

工程内容

挖、填深度

施工工法

工期

对轨道交通结构安全影响

对轨道交通影响

对轨道交通乘客人身安全、客流流向影响

注意事项

简易工程严禁开展钻探作业，严禁开展审批范围之外的作业内容

深铁建设

主管工程师

意见

年月日

深铁建设

审查

（盖章）

年月日

本表一式三份，地铁集团深铁建设、运管办、项目建设单位各存一份。

一、审查依据：

1．《城市轨道交通运营管理办法》

2．《××市地下铁道建设管理暂行规定》

3．《××市城市轨道交通运营管理办法》

4．《轨道交通运营安全保护区和建设规划控制区工程管理办法》

5．《建筑物连通轨道交通车站管理暂行办法》

二、简易工程认定类别：

经轨道交通集团深铁建设确认为对轨道交通无影响或影响较小的项目，主要为条状或点状开挖的管沟、路面、景观等项目，且完工后地面标高保持不变。

A．地下车站

1．临时挖、填深度不超过1.0m，与轨道交通结构无冲突的项目；

2．与轨道交通结构净距不小于10m，临时挖．填深度不超过1.5m的项目；

3．与轨道交通结构净距不小于20m，临时挖．填深度不超过2.0m的项目；

4．与轨道交通结构净距不小于30m，临时挖、填深度不超过3.0m的项目。

B．地下区间

1．临时挖、填深度不超过1.5m，采用坑内支挡或放坡开挖的项目；

2．与轨道交通结构净距不小于6m，临时挖．填深度不超过2.0m的项目；

3．与轨道交通结构净距不小于15m，临时挖、填深度不超过3.0m的项目；

C．高架段

1．临时挖、填深度不超过1.5m，与轨道交通桩基、桥梁无冲突的项目；

2．与轨道交通结构净距不小于3m，临时挖．填深度不超过2.0m的项目；

3．与轨道交通结构净距不小于10m，临时挖、填深度不超过3.0m的项目；

本审查表仅适用于简易项目方案审查，不适用于勘察方案和大面积挖、填类项目方案审查。

三、本表完成签字盖章与深铁集团出具的审查意见书同等效力。

四、本表完成审查后，项目建设单位将设计方案、施工方案纸质版和电子版资料送运管办存档。

五、项目建设单位和参建单位对项目的施工内容和工法的真实性负责，应满足工程质量和环保要求，施工过程中不得影响轨道交通结构、设施和设备安全，不得影响轨道交通乘客的正常通行和人身安全，并应承担相应的法律和经济责任。

以上内容解释权归××地铁建设集团有限公司。