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xx院发„2013‟XX号
xx民医院关于进一步
落实《手术部位识别标识制度》的通知
全院各相关科室：
根据卫生部《手术安全核查制度》和《三级综合医院评审标
准实施细则》等相关文件的要求。为进一步落实本制度，加强围
手术期管理，确保手术患者安全，特制定《手术部位识别标识制
度》和《手术部位标识确认流程图》。
请各相关科室认真执行。对未严格执行本制度的科室，定期
院内通报并纳入绩效考核，造成医疗纠纷、医疗事故的，按相关
-1-
规定处理。
附件：1.《手术部位识别标识制度》
2.《手术部位标识确认流程图》
xx医院
２０１3年6月13日
-2-
附件1
手术部位识别标识制度
一、为防止手术部位出错，手术操作前应进行手术部位的标
识。
二、择期手术前1日、急诊手术前由管床医师及管床护士核
对病人信息，由手术医师在手术部位区域进行标识。
三、若病情允许，标识一定要尽可能在病人清醒及知道的情
况下由病人本人或其授权家属及手术医师共同参与部位的标识。
四、手术的患者身体切口位置统一使用不掉色的油性笔以
“o”字进行标识。手术部位标识要清晰明确，在消毒及铺盖手
术敷料后也要清晰可见。
五、必须进行手术部位标识的手术如下：
（一）成对器官的单侧手术，例如：肾脏、输尿管、卵巢、
输卵管、眼睛、肺脏、耳、锁骨、肢体关节等。
（二）有左右之分的手术，例如：脑、鼻。
（三）有多个数目之分的手术，例如：手指、脚趾、肋骨
等。
（四）有多个层次之分的手术，例如：腰椎等。
六、可以不进行手术部位标识的手术如下：
-3-
（一）成对器官双侧都需要进行手术时，例如：双侧输精
管结扎手术。
（二）器官是位于中间位置或者是独一无二的，例如：食
管手术、膀胱切除术等。
七、从病房接病人、接入手术室、进入手术间、麻醉前、
切皮前的各个环节都要进行手术部位标识确认。
八、麻醉科、各手术科室及手术室质量控制小组，每月要
对手术部位标识制度执行情况进行监控、收集和分析数据，定期
进行信息反馈，制定改进措施。
九、医务科、护理部、质量管理部对手术部位标识制度执行
情况进行监控、收集和分析数据，定期进行信息反馈，制定改进
措施。
-4-
附件2
Xx医院手术部位标识确认流程
病房手术室
开始
手术医生与患者
（或授权家属）
沟通签署手术知
情同意书
手术医生与患者（或
授权家属）确认手术
部位后在手
术部位做“o”标识
手术室护士与患
病区管床护
士查看标识有无标识有者（或授权家
属）查看标识
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