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CompanyLogo2014颅脑创伤后脑积水诊治

中国专家共识作者：江基尧

出处：中华神经外科杂志.2014,30(8):840-843.颅脑创伤后脑积水（post-traumatichydrocephalus，PTH）杨树源、只达石《神经外科学》只讲述了儿童颅脑损伤的并发症与后遗症章节中讲述，篇幅较少《临床诊疗指南-神经外科学分册》2006第1版对创伤后脑积水、硬膜下积液无讲述。是颅脑创伤后常见并发症之一，是由于脑脊液分泌增多、或（和）吸收障碍、或（和）循环障碍，引起脑脊液循环动力学的异常改变，使得脑脊液在脑室内或（和）颅内蛛网膜下腔异常积聚，使其部分或全部异常扩大者。分类根据发生时间分类根据压力分类根据脑脊液积聚部位分类根据脑室系统有无梗阻分类根据临床状态分类与《王忠诚神经外科》P485外伤后脑积水章节不同（江基尧）与《王忠诚神经外科》P1071脑脊液循环障碍章节基本相同（张亚卓、石祥恩）3天急性4-13天亚急性14天慢性根据发生时间分类根据压力分类高压性（正常范围）根据测定的压力（腰穿）正常压力性（正常范围内）根据脑脊液聚集部位logo脑室内脑积水：单纯性脑室系统扩大脑室外脑积水：脑脊液积聚于脑室外的腔隙中，可伴有（或无）脑室扩大。后者中有积液与脑脊液循环直接沟通和局限性两种类型，也称之为硬脑膜下积液根据脑室系统有无梗阻梗阻性：脑室系统包括室间孔、第三脑室、中脑导水管、第四脑室任何部位的梗阻，都可能导致梗阻性PTH；交通性：脑室系统并无梗阻，系大脑凸面或（和）颅底蛛网膜粘连，或（和）颅内回流静脉受阻导致脑脊液回吸收障碍而引起。根据临床状态进行性患者有PTH相关的临床表现，并呈进展性隐匿性患者虽然脑室扩大，但并无PTH相关的临床表现静止性患者的脑脊液异常积聚停止，脑室系统也不再增大，PTH相关的临床表现也无进展2再吸收障碍3脑组织移位和脑脊液动力学改变1脑室系统的机械性梗阻4蛛网膜撕裂、过度脱水、利尿发生机理相关因素颅内感染蛛网膜下腔出血和脑室内出血其他因素：颅底骨折可能与伤后发生颅底蛛网膜粘连有关原发伤情（正相关）年龄高龄存活者中PTH的发生率高相关因素去骨瓣减压术和术后大脑半球间硬脑膜下积液有研究认为去骨瓣减压术中减压窗上界太靠近中线（＜25mm），是PTH发生的独立危险因素头痛、呕吐和意识障碍，常是急性PTH的主要表现。亚急性和慢性的高压性PTH者，可出现视神经乳头水肿或（和）视力减退01正常压力PTH者，可出现认知功能障碍、步态不稳和尿失禁的典型三联征中的一种或一种以上的表现02TBI患者伤后或术后早期临床状态改善后，又出现意识障碍加重或神经状态恶化表现，或术后减压窗因PTH逐渐外膨（区别瘢痕组织牵扯脑室扩大）或患者的神经状态持续处于低评分状态03临床表现脑室系统进展性扩大必备征象部分患者扩大的脑室周围，可有低密度（CT）或高信号（MRIT2）的脑脊液渗出表现辅助征象有条件的单位应该采用MRI脑脊液动态学的评估补充检查影像学检查该检查虽不能确定PTH是否存在，但有助于完善诊断和辅助手术治疗的决策意义PTH和单纯脑室代偿性扩大的鉴别；正常压力脑积水是否适合于分流手术的筛选（Tap-test)预测测定压力：确认PTH为高压性还是正常压力性测压取一定量的脑脊液标本进行相关检查，评估疗效和确认是否存在手术禁忌证送检腰穿检查（常规检查）CompanyLogo