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临床动静脉内瘘使用要点

血液透析用血管通路专家共识(第2版)中指出良好动静脉内瘘的指征：

1.物理检查：吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失；瘘体段静脉走行平直、表浅、易穿刺，粗细均匀，有足够可供穿刺的区域，瘘体血管壁弹性良好，可触及震颤，无搏动增强或减弱、消失。

2.测定自然血流量＞500mL/min，穿刺段静脉内径5mm，距皮深度小于6mm。

内瘘感染

典型炎症表现

内瘘局部或沿静脉走形的红、肿、热、痛。吻合口部位的感染，有破裂出血可能，严重局部感染会发生脓肿，可能因感染失控引起静脉炎及全身性败血症。

内瘘感染常见原因

①未做好穿刺点保护，不注意手臂皮肤清洁，病人凝血功能差，回家后穿刺点渗血，创可贴脱落造成污染，穿刺点潮湿或出汗等。

②患者抵抗力差、营养不良、贫血、高磷，皮肤干燥、瘙痒，频繁抓挠，造成穿刺部位皮肤破溃、感染。

③穿刺部位皮肤有感染灶、局部水肿、营养不良，临近感染灶扩散等。

④医源性因素：无菌操作不规范、穿刺点处针头外露、无菌切口非手术室环境下暴露细菌滋生。

内瘘感染常见处置

①建议保持内瘘侧肢体清洁、干净，透析日在家洗净；

②莫匹罗星软膏外用，口服或者静脉使用抗生素治疗；

③必要时手术。

动脉血肿

彩超下可以清晰看到血肿范围，其内可以彩色血流信号，血肿内部血流瘀滞，局部出现血栓形成，随时间延长，如血肿周围「包膜」硬度高，可能会导致瘤体血流信号停止，即便如此，其血肿触之张力仍然很高。

动脉血肿临床特点

血肿形成更快，松解止血带更要谨慎，可能需要3~4h或更长时间，血肿张力高，触之如同摸篮球或足球，疼痛程度严重，个别患者可能因持续血肿导致骨筋膜室综合征，严重时可能危及生命，此种血肿是需要引起医生护士高度重视的血肿，往往需要急症手术干预。

彩超下评估动脉血肿特点

血肿非常明显，彩超下可清楚见到血肿与动脉血管的关系，如血肿内明显搏动性血流，彩超下清晰可见，往往需急症限期开放手术。术前常规冷敷或使用50%硫酸镁湿敷，此类血肿出血量大，部分患者可能出现失血性休克。

静脉血肿

静脉血肿临床特点

血肿张力不高，触之比较柔软，疼痛程度与动脉血肿相比较小，但患者对疼痛耐受度不同而由差异。

彩超下评估静脉血肿特点

较明显的血肿，彩超下可见到血肿与静脉血管的关系。

静脉血肿处理

如血肿内无搏动性血流，大多不需要手术干预，可在72h内冷敷或使用50%硫酸镁湿敷促进血肿吸收或消散。

静脉血肿往往不会有非常明显的搏动性血流，如有少许血流，可酌情给予适当加压，待其止血，再复查超声，同时建议复查血常规、生化指标、凝血功能等。

说明：静脉血肿也有可能引起严重肿胀的情况，严重的静脉血肿，仍需要考虑手术治疗。

内瘘规范换药

①消毒3遍，每次逐渐缩小；

②消毒范围距离切口边缘3~5cm；

③敷料边缘至少距离切口3~5cm以上；

④敷料要求至少3层以上！

错误示范：切口3cm，敷贴3*5cm，敷料部分长度3cm。

提醒：即便是患者切口使用碘伏消毒后，尚未干燥，强烈不建议晾干，因血透室属于III类环境，非I、II类环境，容易发生感染。

瘤样扩张

瘤样扩张原因

扩张血管前方存在狭窄;

瘘口高流量；

处置方法：

球囊扩张解除狭窄部分；

开放手术处置

球囊扩张术

血管狭窄是血管通路最常见并发症，血管重塑和内膜增生是其重要的发病机制，血管通路的介入治疗在血管通路相关并发症的应用越来越广泛。

经皮血管腔内血管成形术是治疗静脉或动脉狭窄性病变的技术，是维持或挽救动静脉通路的有效方法。

影像学检查证实动静脉内瘘存在需要干预的狭窄，并伴有血流量不足，难以满足血液透析治疗需求的患者。

中心静脉导管

常见的并发症主要是感染和血栓，如果留置时间比较长，还可导致中心静脉狭窄。

自体动静脉内瘘

可见到的并发症有内瘘狭窄、血栓、手和肢端缺血，如果瘘口过大，还可能产生心衰的情况，包括常见的文丘里现象。

人造血管动静脉内瘘

并发症和自体内瘘是差不多的，可能会出现血栓、狭窄、假性动脉瘤以及血清肿等情况。

肿胀手综合征

肿胀手综合征临床表现

双上肢不对称，内瘘侧肢体肿胀；

透析静脉压升高，回血阻力增大；

透析后止血时间延长；

内瘘血栓形成；

内瘘失功；

针对中心静脉狭窄或局部分枝可能引起的肿胀情况：给予DSA下球囊扩张术或手术干预。

内瘘闭塞

常见原因及处置

狭窄。瓣膜狭窄、流入道狭窄、流出道狭窄，对于存在狭窄的患者，警惕透析过程中可正常使用，下机后内瘘闭塞可能性。

低血压。降压药物过量？超滤过大？

局部压迫或持重物。个别患者存在持重物过久或睡眠中压迫现象。

强调早期发现，早期处置，可采用手法揉栓（需专业人士），但需注意再通后，再闭塞可能，需续接尿激酶溶栓治疗，发现不及时的内瘘闭