脑出血护理教学查房.ppt

脑出血护理教学查房时间：查房者:参加人员：指导老师：病史资料23床，患者，***，男性，56岁。住院号：******，诊断：右侧基底节区脑出血。患者因“突发意识不清7小时余”于2018-03-2912:26住入我院，入院时意识模糊，T：37.0℃P：71次/分R：18次/分BP：93/61mmHg，双侧瞳孔等大等圆，d=1mm，对光反射迟钝，双眼向右侧凝视，气道分泌物较多，使用口咽通气道，肢体肌力检查不合作，左侧肌张力增高，右侧肌张力偏低，生理反射存在，双侧病理征未引出，脑膜刺激征阴性。遵医嘱予氧气吸入、心电监护，抗癫痫、营养神经，减轻脑水肿等治疗。患者目前意识模糊，反应迟钝，有咳嗽咳痰，为黄粘痰，左侧肢体可见自主活动，右侧肢体偏瘫。鼻饲流质饮食，大小便正常。双瞳等大等圆，d=2mm，光反射敏，双肺可闻及大量痰鸣音，律齐，未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未及，痛温觉检查不合作，肢体肌力检查不合作现病史既往史：既往“糖尿病”病史，服用“二甲双胍早一片”，未监测血糖；2月前“脑梗死”病史，遗留有右侧肢体活动不灵；否认“高血压”“冠心病”病史；否认“肝炎”“结核”史；否认重大外伤、手术史，否认输血史。过敏史：否认药物食物过敏史。家族史：否认家族中有类似病史。五方面饮食：鼻饲流质饮食；排泄：自主排尿，尿量约1500-2000ml/d，尿色淡黄。大便正常。睡眠：意识模糊状态。生活自理能力:需要他人帮助，重度依赖。嗜好：既往无不良嗜好。六心理社会精神状态：一般。对疾病认识：缺乏疾病相关的知识。心理状态:意识模糊，未能评估。性格及交往能力：正常经济状况：自费家庭：家庭和睦实验室检查葡萄糖测定：葡萄糖13.89mmol/L；糖化血红蛋白：HBA1c10.9%；血常规：白细胞12.66*10^9/L,中性粒细胞百分比94.1%；胸部CT：两肺散在炎症。头颅CT：右侧基底节区脑出血。双侧半卵圆中心、放射冠、左侧基底节及左侧丘脑多发缺血性改变，梗死灶。护理诊断：潜在并发症：脑疝、上消化道出血、深静脉血栓01意识障碍：与脑出血所致大脑功能受损有关02清理呼吸道无效：与患者无力排出呼吸道分泌物有关。03躯体移动障碍：与患者意识障碍、肢体偏瘫有关。04自理能力缺陷：与患者意识障碍、肢体偏瘫有关。05进食模式改变：与患者留置胃管有关。06有感染的危险：与患者长时间卧床有关。071.潜在并发症：脑疝、上消化道出血、深静脉血栓避免下肢穿刺。指导家属给予肢体向心性按摩，功能锻炼。观察下肢有无肿胀，双侧对比，遵医嘱予肢体气压治疗。观察胃潴留情况，回抽胃液的量、颜色，有无咖啡色样液体，有无恶心、呕吐、胃部不适。严密观察患者病情，有无脑疝先兆。护理措施：意识障碍：与患者脑出血所致大脑功能受损有关护理措施：严密观察并记录生命体征及意识、瞳孔变化，观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状与量，预防消化道出血和脑疝发生。使用气垫床，保持床单整洁、干燥，取平卧位或侧卧位，取下活动性义齿，定时翻身拍背，及时清除口鼻分泌物和吸痰。给予高维生素、高热量饮食、补充足够水分，鼻饲流质者应进行正确的鼻饲流程和管道护理。谵妄躁动者加床栏，必要时适当约束，防止坠床和自伤或伤害他人。3.清理呼吸道无效：与患者无力排出呼吸道分泌物有关01护理措施：单击此处添加小标题02密切观察病情，病人突然出现呼吸困难、躁动不安、心率加快、发绀，应立即汇报医生并处理。单击此处添加小标题03及时清理呼吸道分泌物，遵医嘱给予雾化吸入。单击此处添加小标题04定时翻身、叩背。单击此处添加小标题05限制探视，减少交叉感染。单击此处添加小标题06必要时气管切开，使用人工呼吸机。单击此处添加小标题4.躯体移动障碍：与患者意识障碍、肢体偏瘫有关护理措施：保持关节功能位，防止关节变形而失去正常功能。每2h～4h改变一次体位。指导家属正确进行肢体的被动活动锻炼。教会病人及家属锻炼和翻身的技巧。脑出血恢复期鼓励并协助病人做渐进性活动。加强对病人的保护，防止坠床、跌倒等损伤。5.自理能力缺陷：与患者医源性限制卧床，肢体乏力有关添加标题护理措施：添加标题做好基础护理，提供生活护理，增加病人的舒适感。添加标题操作时注意保暖，避免暴露过久，防止受凉。添加标题及时更换衣物，保持皮肤清洁。添加标题保持床单元清洁、干燥。6.进食模式改变：与患者留置胃管有关护理措施：密切观察胃管置入深度，妥善固定，防止滑脱、移位，或者意外拔管。口腔护理bid。做好鼻饲流质的护理，观察有无腹泻、呕吐、腹胀等胃肠道症状。床头抬