病案管理相关评价细则.pdf

3.1.1.2【C】

院质量与安全管理委1.院长任院质量与安全管理委员会主任，统一领导和协调各相关委员会（根据需要

员会及各质量相关委设置，包括但不限于：医疗保健质量与安全管理委员会、护理质量管理委员会、

员会人员构成合理，职伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委

责明确。员会、输血管理委员会等）工作，确保有效的沟通。

2.委员会至少每半年召开一次工作会议，有记录。

【B】符合“C”，并

各委员会人员构成合理，每季度召开一次会议，由相关职能部门负责日常工作，

履行职责活动有记录。

3.28.1病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规

范》、《电子病历基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。

3.28.1.1【C】

按照《医疗机构病历管设置病案科（室），配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的

理规定》等有关法规、人员＜50%。

规范的要求，设置病案【B】符合“C”，并

科（室）。配设计算机系统等相应的设施、设备。

【A】符合“B”，并

由取得医疗、护理或管理中级以上级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责

病案科（室）。

3.28.1.2【C】

制订病案管理、使用等1.有病案工作制度和人员岗位职责。

方面的制度、规范、流2.有病案工作流程。

程等执行文件。并对相3.建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。

关人员进行培训与教4.工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。

育。【B】符合“C”，并

1.有人员培训的规划。

2.有参加病案专业继续教育的记录。

3.病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。

【A】符合“B”，并

1.病案管理人员均接受规范培训，并有记录。

2.相关职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。

3.28.2门诊、急诊、抢救、留观、住院病历书写符合《病历书写基本规范》要求，按现行规定保存病历资

料，保证可获得性。有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。保护病案及信息的安全，防止

丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。

3.28.2.1【C】

按规定为门诊、急诊、1.医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。

住院患者写书病历记2.保存每一位来院就诊者的基本信息。

录。【B】符合“C”，并

住院患者的姓名索引：

(1)患者个人的基本信息。

(2)项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。

(3)使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。

(4)联系人、电话、住院科室等详细信息。

【A】符合“B”，并

相关职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。

3.28.2.2【C】

为每位门诊、急诊患者1.对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。

建立就诊记录或急诊2.为急诊留观患者建立病历。

留观病历。3.急诊病房的病历按照住院病历规定执行。

【B】符合“C”，并

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