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院感原因分析整改措施范文(通用3篇)

院感原因分析整改措施篇1院感科在院长和分管院长的正确领导下，医务

科、护理部的大力协助下，认真落实医院感染各项制度、措施，使医院感染管

理更加系统化、规范化、措施化。现结合实际，将半年工作总结如下：

一、院感质量管理

为规范医院感染管理工作，结合二级综合医院评审标准，本年度对相关制度进

行修订更新;进一步规范科室感染管理工作，明确了科室感染监控小组的职责。

日常工作中，在全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作的前提

下，认真排查安全隐患，切实抓好院感重点部门、重点部位、重点环节的管

理，特别是手术室、消毒供应室、icu等重点部门的医院感染管理工作，制定

了重点部门、重点环节的院内感染控制措施，并常规进行督导、检查，严防医

院感染爆发的发生。

二、教育培训

1.医院感染管理专职人员于2023年4月14日至4月18日参加了由四川省人

民医院感染质量控制中心举办的软、硬试内镜医院感染控制培训班;5月27日

至5月31日参加四川大学华西医院感染监测高级培训班并取得相应管理岗位培

训合格证。通过培训提高了管理专职人员自身素质，医院感染管理更加科学

化、规范化。

2.与2023年1月17日对全院职工进行院内感染诊断标准的培训;4月24日

对全院职工进行医院感染基础知识、消毒隔离、手卫生知识、医疗废物管理、

职业防护等培训;通过培训，提高医务人员医院感染相关知识的掌握，有效预防

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和控制医院感染。

3.于2023年3月17日、4月23日对新进人员进行医院感染基础知识培训。

三、监测

1.为规范全院各项消毒灭菌工作，预防院内感染，院感科加强了院感采样监

测，尤其是对手术室、供应室、icu等重点科室，从室内的保洁、消毒、医务

人员的操作、物品器械的消毒灭菌等环节入手，每月全面监测空气、物体表

面、医务人员的手及消毒液等，对不合格部门、科室查找原因，择期再进行相

关监测。

16月接受县疾控中心对我院环境卫生学、消毒、灭菌效果及使用中的消毒

剂、灭菌剂抽样监测2次，包括科室空气、物表、医务人员的手抽样监测，合

格率100%。压力蒸汽灭菌容器监测灭菌合格率100%。监测结果及时反馈科室。

2.医院感染病例监测：15月全院出院总人数7640人，医院感染病例44例，

漏报自查出院病历771份，漏报11例，感染率0.72%，漏报率20%。

3.开展目标性监测从1月起在全院开展为期半年的i类切口手术部位切口感

染监测，1-6月i类切口感染率0%。

四、医疗废物管理

在医疗废物分类、收集、运送各个环节，严格按照医疗废物管理制度进行检查

督导，实行严格交接，各坏节登记、交接、签名明确，各个环节专人负责，出

现问题，追查责任，院感科不定期对医疗废物暂贮地进行检查，保证医疗废物

不流失。医疗废物全部交由有相关资质的单位处理。

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五、抗菌药物

按照卫生部抗菌药物专项整治的通知精神，于2月27日进行抗菌药物临床应

用管理专项培训;每月进行抗菌药物临床应用管理及药物使用量排序通报，应用

感染管理信息与指标指导临床合理用药。

六、传染病管理16月份传染病网络直报73人，每季度对传染病病例的种类

及流行时所呈现出的特点有一个真实而详细的反馈。每月对内、外、妇、儿及

相关门诊科室的门诊日志和传染病登记本进行抽查，无漏报、瞒报或迟报传染

病。

七、存在的不足

1.个别医务人员手卫生依从性差，须加强监督检查，狠抓医护人员的手卫生制

度的落实与管理，强化医务人员手卫生意识，提高手卫生依从性。

2.个别科室医院感染漏报率高，须进一步加强医院感染诊断标准的培训及医院

感染前瞻性调查，降低医院感染漏报率。

院感原因分析整改措施篇211月13日，市政府分管领导何婧副市长组织到

我院开展院感防控暗访检查，经现场察看，我院主要存在以下问题，现将整改

情况逐一汇报如下：

一、门急诊

存在问题：核酸采样人员未采取二级防