沥青混合料检验委托单式样.doc

沥青混合料检验委托单

委托编号：报告编号：管理编号：TBJL-053-046/B

工程概况

委托单位

见证单位

委托人

电话

见证人

电话

工程名称

见证卡号

监督单位

检验类别

□有见证送检

□普通送检

□监督抽检

□甲方巡检

□其他

监督编号

检验性质

□初检□复验（）

样品处理

□报损□取回

样品信息

检验依据

□公路工程沥青及沥青混合料试验规程JTGE20-2011

□公路沥青路面施工技术规范JTGF40-2004

□沥青路面施工及验收规范GB50092-1996

□其它

沥青混合料

□马歇尔稳定度及流值（需/不需制件）□标准密度□沥青含量□矿料级配□车辙

□空隙率□矿料间隙率□沥青饱和度□理论最大相对密度（□普通□改性沥青）

□浸水马歇尔稳定度（需/不需制件）□其它

设计要求：马歇尔稳定度（kN）：流值（0.1mm）：孔隙率（％）：

饱和度（%）：矿料间隙率（%）：其他：

样品编号

工程部位

样品名称

沥青种类

组数

报告交付

报告一式份□自取□挂号邮寄□特快专递报告交付时间：

委托日期

年月日

检测费

计价单号

商定交付时间

样品情况

□数量/规格符合检测

□无影响检测的缺陷

□原标识无误

其它说明

第一联公司存档，第二联实验室，第三联财务，第四联客户

受理：评审：样品验收：年月日

说明：

1．请委托方在粗线框内按表格要求填写或选择，书写要清楚，并对样品与资料的真实性负责；若属有见证送检或监督抽检，需有见证人或监督员在见证人签名栏中签名，并对样品取样与送检的真实性负责。

2．本公司保证检测的公正性，对检测数据负责，检验结果以书面报告为准，并为委托方提供的样品及其有关资料保密；委托方若不作声明，检验后样品超过15天未领取退样的，公司有权自行处理。

3．按时支付检测费用、领取报告，检测费用未付清，本公司有权拒发报告。