急性血吸虫病暴发疫情报告表及全国血吸虫病流行病学个案调查表.pdf

急性血吸虫病暴发疫情报告表及全国血吸虫病流行病学个案调查表

省县乡

发

接触接触接触血清学血清

性年病粪检诊断确诊

姓名职业现住址疫水疫水疫水检查方学结

别龄时结果结果时间

时间地点方式法果

间

填表单位（盖章）：填表人：填表日

期：年月日

附件3

全国血吸虫病流行病学个案调查表

一、一般情况

年度患者姓名患儿家长姓名

联系电话

身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

性别：□1.男；2.女出生日期：年月

日

病人属于：□1.本县区；2.本市其他县区；3.本省其他地市；

5.港澳台；6.外籍

现住地址：省市县乡

村组（号）

户籍地址：国省市县

乡村组（号）

职业：□1.幼托儿童；2.散居儿童；3.学生；5.保育员保姆；

6.餐饮食品业；

7.公共场所服务员；8.商业服务；9.医务人员；10.工

人；11.民工；

12.农民；13.牧民；14.渔(船)民；15.海员及长途驾驶

员；16.干部职员；

17.离退人员；18.家务及待业；19.不详；20.其它

文化程度：□1.文盲；2.小学；3.初中；4.高中或中专；5.大

专以上

二、诊断与治疗情况

既往血吸虫病史：□0.无；1.有；第1次确诊时间：

年月日；

历史治疗次数：次

本次诊断时间：年月日

最终诊断为：□1.1日本血吸虫急性病例；1.2日本血吸虫慢

性病例；

1.3日本血吸虫晚期病例；

2.埃及血吸虫病；

3.曼氏血吸虫病；

4.其他；

5.诊断不详

临床症状(多选)：发热□；肝脾肿大□：嗜酸性粒细胞增多

□；

腹痛、腹泻或脓血便□；无症状□

确诊机构：□1.县级及以上血防等疾控机构；2.县级及以上

综合或专科医院；

3.乡镇血防站(组)；4.乡镇卫生院；