泌尿外科手术的麻醉.ppt

特点手术量大患者年龄跨度大，高龄居多，患者并发症多，常伴肾功损害特殊体位常用灌洗液第2页,共23页，星期六，2024年，5月经尿道手术（TUR）的麻醉经尿道手术包括经尿道膀胱镜检查、经尿道前列腺切除术（TURP）、经尿道膀胱肿瘤电灼术（TURBT）等。神经支配：尿道、前列腺、膀胱颈S2-S3膀胱是T10-T12第3页,共23页，星期六，2024年，5月 肝：胸1~3脾：胸2~4膈肌腹侧面：胸10~12肋骨膜（11、12肋）：胸10~12肾：胸10~腰2输尿管：胸11~腰12腹膜：胸11~腰2卵巢、输尿管：胸10膀胱体部：胸11~腰2膀胱颈部：骶2~4前列腺：胸10~11，骶2~4睾丸：胸10，骶2~4精索：胸10直肠：骶2~4子宫体：胸10~腰2子宫颈：骶2~4第4页,共23页，星期六，2024年，5月手术部位阻滞范围手术部位阻滞范围肾胸5~腰2输尿管上部：胸5~腰2下部：胸10~骶4膀胱胸10~骶4前列腺胸10~骶4睾丸胸10~骶4第5页,共23页，星期六，2024年，5月（一）经尿道手术的特点和要求1、病人：高龄，合并高血压、心血管病。???2、手术：膀胱内大量灌洗，失血量较难估计，灌洗液有进入血循环的可能。???3、体位：截石位对呼吸、循环的影响。第6页,共23页，星期六，2024年，5月?（二）术中并发症1、血流动力方面：???（1）阻滞平面过高（超T10）时，会引起低血压。???（2）截石位时，下肢抬高和可因膀胱灌洗液的吸收，使回心血量增加，虽有手术失血，但未必即时反映于血压的改变。???（3）截石位改为平卧位，回心血突然减少，血压（显著）下降。???（4）防止血压下降：手术结束前补足血容量；放平下肢时动作应轻巧；必要时加快输液。给小量血管活性药。第7页,共23页，星期六，2024年，5月2、低血钠症及水中毒：???（1）原因：手术（易于）损伤后尿道而致静脉窦开放，或因手术（电灼）损伤，创面血管开放以致大量（低渗）灌洗液被吸收。???（2）病理：循环容量增加，心脏负担加重；细胞外液被稀释；低渗而致溶血、凝血障碍。???（3）临床表现：???①血压升高、脉压增宽、心率减缓。???②水中毒：意识障碍、烦躁不安、昏沉、恶心、昏迷、惊厥、休克。???（4）预防：避免使用低渗液灌洗（可使用3%－5%甘露醇或1.2%-1.5%的甘氨酸）；灌洗液瓶的高度不应超过手术台1m（距病人60cm）；尽量缩短手术时间。???（5）处理：快速利尿；利尿药（如速尿等）作用不明显时，可人以高渗（3%）的氯化钠灌注。第8页,共23页，星期六，2024年，5月3、膀胱穿孔：偶见于经尿道前列腺切除时（膀胱颈部损伤），灌洗液进入腹腔。???（1）临床表现：血压骤降、出汗、腹部膨胀、腹壁僵硬、休克。???（2）处理：立即引流。4、膀胱痉挛（术后）：静注小量苯二氮卓类药，肌注东莨菪碱，PCEA第9页,共23页，星期六，2024年，5月（三）麻醉???1、硬膜外阻滞上：L1-2穿刺，向头置管，平面达T10即可。???2、蛛网膜下腔阻滞：重比重丁哌卡因10－15mg.???3、全麻：吼罩或气管插管第10页,共23页，星期六，2024年，5月TURP综合征液体过负荷（2L）和低钠血症并存，包括肺水肿、脑水肿和低血钠一般，灌洗液吸收20ml/min，平均吸收总量1-1.5L，也有多达4-5L症状和体征：血纳急速降至120mmol/l第11页,共23页，星期六，2024年，5月低钠血症溶血血浆渗透压降低电解质紊乱液体过负荷充血性心衰肺水肿低血压第12页,共23页，星期六，2024年，5月取决因素:灌注压-冲洗液袋高度60-70cm，100cm静脉压-低血容量或低血压更易吸收失血量大-意味有大量静脉开放手术时间1h或前列腺50g心衰未控制好或低钠血症更易发生第13页,共23页，星期六，2024年，5月治疗:依赖早期诊断