口腔种植技术临床应用能力审核申请表.pdf

项目编号????????????

上海市口腔专业医疗技术临床应用能力技术审核申请书

技术名称:

申请单位:

主管部门:

申请时间:年月日

上海市口腔医学会

二?年月

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申请须知

一、本申请表的内容均为真实信息,

二、严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定～

建立和完善技术应用的规章制度和操作规范～确保医疗安全,

三、注意病例资料的整理和分析～及时总结临床应用信息～

按期接受评估,

四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十

一条所规定情形的～立即暂停临床应用并上报市卫生局,

五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十

四条所规定情形的～报请市卫生局决定是否需要重新进行医疗技

术临床应用能力技术审核。

六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能

12个月的不得申请。

项目负责人阅知并签章

日期

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填表说明

一、本市辖区内凡申请医疗技术临床应用的医疗机构～均应填报本表。

二、申请书各项内容～必须实事求是～内容真实～表达要明确、严谨～字迹要

清晰易辨。

三、所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格～经卫生行政部门注册在

本单位的在编或正式聘用人员。

四、本申请书一式六份～用A4纸打印。

五、电子版申请书一份,刻录成光盘,。

六、本申请书应附如下资料:

1.医疗机构执业许可证副本及其复印件,加盖单位公章,、相关人员资质证书

和培训证书

2.医疗机构医学伦理审查报告,附:伦理委员会成员姓名、专业、职务、职称

等情况,

3.该技术的相关管理制度和风险防范预案

与本项目相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可

证复印件,加盖公司及医疗机构公章,

5.国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料

6.卫生行政部门要求的其他相关文件。

七、项目编号由上海市口腔医学会填写。

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一、医疗机构基本情况

名称

性质?综合性医院?专科医院其它:

医院等级级等其它:

总占地面积平方米床位数张在编人员人

单位地址

邮政编码医疗机构主管部门

医疗机构联系人联系电话(手机)

项目联系人联系电话(手机)

电子邮箱传真

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相

应

诊

疗

科目

登

记

情

况

相

应

科

室

设置

情

况

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二、申请单位相关学科基本情况

(一)项目负责人

姓名性别出生年月

所在科室执业医师资格证书编号毕业学校

学历学位

专业专长

工作年限相应技术工作年限

职称获得职称时间

1.何时何地开始从事本项目的专业工作

2.本项目专业培训(进修)情况

时间地点指导医师操作例数参与例数其他需说明情况

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个人专业工作简述[含主要科技成就]:

其他近三年内是否发生与同类技术有关的医疗事故:是()否()

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(二)学科人员

学总