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建设项目环境保护“三同时”竣工验收登记表
填表单位（盖章）：填表人（签字）：项目经办人（签字）：
建设项目
项目名称
项目代码
建设地点
行业类别（分类管理名录
四十、社会事业与服务业124.加油、加气站
建设性质
□新建□改扩建□技术改造
项目厂区中心经度/纬度
×°~×°
设计生产能力
柴油1000t/a，汽油9500t/a
实际生产能力
柴油l000t/a，汽油9500t/a
环评单位
环评文件审批机关
审批文号
环评文件类型
报告表
开工日期
竣工日期
排污许可证申领时间
/
环保设施设计单位
/
环保设施施工单位
/
本工程排污许可证编号
/
验收单位
环保设施监测单位
验收监测时工况
100%
投资总概算（万元）
1000万元
环保投资总概算（万元）
33万元
所占比例（%）
3.3%
实际总投资
1000万元
实际环保投资（万元）
33万元
所占比例（%）
3.3%
废水治理（万元）
4
废气治理（万元）
1.8
噪声治理（万元）
2
固体废物治理（万元）
4.2
绿化及生态（万元）
3其他（万元）
19
新增废水处理设施能力
新增废气处理设施能力
年平均工作时
8760h
运营单位
运营单位社会统一信用代码（或组织机构代码）
验收时间
污染物排放达标与总量控制（工业建设项目详填）
污染物
原有排放量（1）
本期工程实际排放浓度（2）
本期工程允许排放浓度（3）
本期工程产生量（4）
本期工程自身削减量（5）
本期工程实际排放量（6）
本期定
工程核放总量（7）
本期工程“以新带老”削减量（8）
全厂实际排放总量（9）
全厂核定排放总量（10）
区域平衡替代削减量（11）
排放增减量（12）
废水
/
/
/
0.2587
/
0.2587
/
/
0.2587
/
/
/
化学需养量
/
18.25
280
0.047
/
0.047
1.035
/
0.047
/
/
/
氨氮
/
0.037
30
0.09
/
0.09
0.116
/
0.09
/
/
/
石油类
/
0.78
20
0.05
/
0.05
/
/
0.05
/
/
/
废气
/
/
/
2.669
/
2.669
/
/
2055.6
/
/
/
二氧化硫
烟尘
工业粉尘
氮氧化物
工业固体废物
与项目有关的其它特征污染物
无组织排放非甲烷总烃
/
/
/
0.3
/
0.3
0.374
/
0.3
/
/
/
注：1、排放增减量：（+）表示增加，（-）表示减少。2、(12)=(6)-(8)-(11)，（9）=(4)-(5)-(8)-(11)+（1）。3、计量单位：废水排放量——万吨/年；废气排放量——万标立方米/年；工业固体废物排放量——万吨/年；水污染物排放浓度——毫克
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